Las obras sociales nos tienen acostumbrados a padecer su burocracia administrativa y a asombrarnos por su creatividad a la hora de explicarnos por qué deniegan las prestaciones que solicitamos.
Es por esta situación que siempre nos quedan preguntas pendientes y en las redes de Amparando Salud continuamente nos hacen llegar estas inquietudes.
Tratamos de resumir las preguntas más frecuentes para que puedan tener en claro algunos aspectos puntuales sobre las obras sociales.
Las vamos a agrupar por tema para que te sea más fácil encontrarlas.
Además, agregamos un link a nuestros artículos por si querés ampliar más tu información.
Comenzamos…
Indice
Tus derechos.
Hay algunos “mitos” que se han arraigado entre los usuarios al momento de llena la solicitud:
1. ¿Cuánto tiempo tengo que estar afiliado antes de recibir las prestaciones?
Ninguno.
Desde el momento mismo de tu afiliación la obra social te tiene que brindar todos los beneficios del Programa Médico Obligatorio.
Por ley está prohibido que te impongan plazos de carencia o tiempo de espera, preexistencias o exámenes de admisión para darte esas prestaciones.
Son muchos los comentarios que recibimos de lectores que se enteran de que los han dado de baja en el momento en que quieren hacer uso de sus beneficios.
Solo puede hacerlo por motivos justificados y te los tiene que notificar con un tiempo prudencial para que el problema se solucione.
Cuando comenzás a darte cuenta de que la obra social en la que estás no era tan eficiente como parecía, empezás a pensar en hacer una modificación.
Aunque quisieras, la opción de cambio se puede ejercer exclusivamente una vez en el año calendario (cada 365 días).
Si optaste por otra obra social deberás permanecer como mínimo un (1) año en ella y, vencido ese plazo, podrás volver a ejercer esa elección.
Reclamos por incumplimiento.
Ante la situación en la que te deniegan el cumplimiento de los servicios garantizados por ley, se puede hacer:
- Un reclamo, mediante carta documento, a la obra social.
- Acercarse a la Superintendencia de Salud. El trámite se inicia a través del Formulario de Reclamo para que ellos tomen las acciones necesarias.
- Si continúan sin cumplir con las prestaciones corresponde interponer una medida judicial: amparo de salud.
Familia.
Una de las mayores preocupaciones que tenemos es lograr la cobertura para nuestra familia, pero…
5. ¿Puedo afiliar a otros familiares además de mis hijos y cónyuge?
Podés tener a familiares directos –ascendientes y descendientes-, que estén a tu cargo, que no cuenten con ningún tipo de beneficio social.
En la actualidad y ante la presencia de las familias ampliadas o ensambladas se nos presentan dudas como esta.
Lo podés hacer acreditando la convivencia, que el menor no tiene otra cobertura y que está a cargo del titular de la obra social.
Ver más en el artículo: ¿Puedo afiliar a los hijos de mi pareja en mi obra social?
Contar con la cobertura de salud en estos momentos nos da la tranquilidad de una atención de calidad.
7. ¿Puedo afiliarme estando embarazada?
Sí. Las obras sociales no pueden negártela. Recibirás el servicio esencial establecido por el PMO (Plan Médico Obligatorio). Es decir, lo elemental para garantizar el correcto curso del embarazo y la salud de la madre y el hijo.
Tampoco podrán pedirte períodos de carencia o espera para la atención del embarazo ni el parto. Ver más información en el artículo: Estoy embarazada, ¿puedo afiliarme a una obra social o a una prepaga?
Muerte del trabajador.
Ante situaciones dolorosas como esta es fundamental que en los hogares tengan ciertas seguridades.
Los miembros del grupo familiar primario la mantienen por 3 meses sin necesidad de hacer aportes.
Luego de ese periodo pueden conservar la obra social, realizando el pago de los aportes y contribuciones. Ver artículo: Jubilado fallecido ¿que pasa con la cobertura en salud de sus beneficiarios?
Discapacidad.
Las personas con discapacidad tienen protegidos sus derechos de salud por varias leyes nacionales, pero a menudo no son respetados.
Sí. Las obras sociales tienen que hacerlo, ya que, como comentábamos antes, no te la pueden negar por ningún motivo que sea discriminatorio.
Además, la ley 24.901 sobre discapacidad establece que las obras sociales, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas que necesiten las personas con discapacidad afiliadas las mismas. Ver más aquí: ¿Qué derechos de salud tienen las personas con discapacidad?
Ya estás afiliado, pero se pueden presentar situaciones como la siguiente:
No es verdad. Si tenés el Certificado de Discapacidad la obra social tiene la obligación, por ley, de cubrirte las prestaciones indicadas por tu médico, aunque no figuren en el listado del Programa Médico Obligatorio o no estén contempladas en el plan al que estás adherido.
Ver artículo: ¿Cómo defenderte del incumplimiento en la cobertura de salud si tenés una discapacidad?
Autismo.
En los casos de autismo o de TEA las obras sociales son reticentes a autorizar cierto tipo de tratamiento que son necesarios para su proceso.
Por eso es importante saber:
La ley 27.044 obliga a las obras sociales a proveer las prestaciones de detección temprana, diagnóstico y tratamiento del autismo. Como complemento, la Ley 24.091 obliga a estas entidades a prestar la totalidad de las prestaciones previstas en la ley e indicadas por el médico tratante sin excepción.
Ver más aquí: ¿Cuáles son los derechos de los niños autistas en Argentina?
Enfermedades poco frecuentes.
Las llamadas “enfermedades raras” también están cubiertas por la ley, aunque las prestadoras de salud no lo tomen en cuenta.
12. Si tengo una enfermedad poco frecuente, ¿las obras sociales se pueden negar a brindarme algún tratamiento o medicamento que necesito?
Conforme la Ley Nacional 26.689, si el paciente necesita tratamientos médicos, o estudios diagnósticos ordinarios o complejos, debe tener cobertura por parte de las obras sociales.
Ver más en el artículo: Enfermedades poco frecuentes ¿A qué coberturas tenés derecho?
Pacientes oncológicos.
En nuestro país, tanto los tratamientos como las drogas oncológicas tienen costos muy elevados.
Las obras sociales siempre elaboran excusas para no autorizarlos o hacerlo con un porcentaje menor al establecido por ley.
Sí. Estos medicamentos tendrán cobertura al 100% por parte de las obras sociales según protocolos nacionales e internacionales aprobados por la autoridad de aplicación (ANMAT).
Ver: Medicamentos oncológicos: cobertura obligatoria en obras sociales y prepagas.
Adultos mayores.
En la actualidad cada vez es más frecuente que las familias necesiten un lugar de contención para sus padres o abuelos.
En estos casos surgen estas dudas:
El Programa Médico Obligatorio garantiza la cobertura del 100% a afiliados titulares y/o familiares directos mayores de 70 años que debido a su condición de salud y/o ausencia de contención por parte de familiares directos requieran de su internación en Instituciones Geriátricas y/o Psico Geriátricas.
Ver más: Internación geriátrica: ¿a qué cobertura tenés derecho?
15. ¿Me pueden negar la atención o internación domiciliaria?
La prestación está incluida en el PMO (Programa Médico Obligatorio) con un piso de cobertura para quien lo requiera.
Si el médico tratante considera pertinente el acceso a esta prestación, estas entidades deben asegurar que el paciente pueda tener el servicio con las condiciones requeridas para su recuperación.
Ver más: ¿Qué es la internación médica domiciliaria y quién puede acceder a ella?
Y dejamos para lo último y como cierre, la pregunta más buscada:
Si hay algo que está tan arraigado en nuestra sociedad es que jubilación equivale a PAMI.
Este es el destino inexorable cuando nos retiramos.
Es por esto que la pregunta más frecuente que recibimos es:
La respuesta es SÍ.
Podés continuar con la misma obra social, gozando de todas las prestaciones y beneficios que tenías, realizando los correspondientes descuentos mensuales.
Las leyes 23.660 y 23.661 te permite la opción de continuar con el servicio que tenías mientras eras trabajador activo.
Tené en cuenta que debés realizar el trámite de continuidad en la oficina de tu obra social antes de que trasladen sin tu consentimiento.
Ver más en el siguiente artículo: ¿Es obligatorio pasarte a PAMI cuando te jubiles? Pautas para mantener la cobertura de Obra Social
Conclusión.
Como dice un dicho muy popular “Para muestra basta un botón” hemos hecho un recuento de algunas de las preguntas más frecuentes que recibimos.
Te sugerimos que leas los artículos en forma completa porque seguramente encontrarás las respuestas que estabas buscando.
El equipo de Amparando Salud siempre está atento a tus preguntas, algunas se resuelven, también, en los comentarios o en notas del blog, pero otras, con temas muy específicos, necesitan una consulta con nosotros para poder hacer una evaluación de las acciones a seguir.
No dudes en ponerte en contacto con nosotros.
En Amparando Salud podemos ayudarte.
Sabemos cómo hacerlo.
Mi esposo se jubila aún no cobro yo estoy en actividad y lo tengo a cargo no queremos que tenga pami que debemos hacer
Estoy por jubilarme y tengo obsba osde y necesito continuar.
Hola, deseo informarme por comentarios periodísticos sobre que un jubilado de setenta y nueve años y mas de quince años de afiliación a una prepaga de nivel, no le corresponde los aumentos vigente, que hay de cierto al respecto. Gracias. –
Desde el año 2000 soy monotributista, elegi OSECAC, me jubile. Debo seguir trabajando o sea que continuo con el monotributo. En OSECAC me dicen que no puedo seguir teniendo la obra social. No comprendo si sigo en monotributo. Porqué no puedo seguir con OSECAC
Podes mantener la cobertura, tenes que hacer un reclamo judicial. Saludos
necesito hacerle consulta por obra social y prestadora medica, en octubre me jubilo.
Saludos