¿Cómo defenderte del incumplimiento en la cobertura de salud si tenés una discapacidad?

incumplimiento de prestaciones de salud para la discapacidad

A diario llegan consultas, a nuestro estudio y redes sociales, sobre el incumplimiento de las prestaciones de salud para personas con discapacidad.

Nos encontramos con la triste realidad de que las obras sociales y empresas prepagas  no cumplen voluntariamente con la totalidad de la cobertura que les impone el conjunto de leyes que ordenan el derecho de las personas con discapacidad.

Aún está muy lejos de alcanzar la meta de la cobertura del 100% de todas las prestaciones que se necesitan. 

 

¿Será una ilusión que la veremos realizada algún día?

Seguramente  estás pasando por alguna de estas situaciones:

 

  • No te pagan la prestación o pretenden reintegrarte solo un porcentaje del total.
  • No te autorizan determinado tratamiento.
  • Demora en la autorización de las prestaciones.
  • Demoran más de 30 días en reembolsarte lo que pagaste.

Todas estas situaciones, que son las más habituales, son incumplimientos de las obras sociales y prepagas que tienen que ver con el desmedro de la salud de las personas con discapacidad porque no respetan lo que está legislado.

Si bien las prestadoras de salud son responsables de realizar los pagos, en algunos casos no lo hacen, o se demoran de 60 o 90 días.

Además los valores establecidos por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Discapacidad no se actualizan como deberían lo que hace que los importes a cobrar pierdan poder adquisitivo.

Estas situaciones generan que cada vez más los profesionales soliciten a las familias que se hagan cargo del ajuste que el Estado no ha realizado, lo que es prácticamente imposible para la mayoría de los hogares, especialmente los de menores recursos.

Además se aprovecha el desconocimiento sobre cuáles son las prestaciones básicas y los servicios específicos a los que tienen derecho y que detalla muy bien la Ley 24.901.

Te sugerimos que leas este artículo que publicamos hace poco para que puedas tener un pantallazo general sobre las prestaciones básicas  que protegen a las personas con discapacidad.

Leer aquí  👉¿Qué derechos de salud tienen las personas con discapacidad?

 

 

¿Cuáles son los servicios específicos que la ley 24.901 detalla?

 

A modo de síntesis hacemos un repaso muy rápido sobre las prestaciones básicas:

 

  • Terapias y Rehabilitación: estimulación temprana-psicología-psicopedagogía-fonoaudiología-terapia ocupacional-centro de rehabilitación psicofísica-centro educativo terapéutico-rehabilitación motora-prótesis-descartables-sillas de ruedas-pañales-odontología integral-estudios genéticos-y toda otra rehabilitación o terapia. 

 

  • Transporte: En los casos en que la persona con discapacidad no pueda utilizar el traslado gratuito en  colectivos, tiene derecho a la cobertura de un transporte entre su domicilio y el establecimiento donde recibe la prestación. Incluye el traslado de acompañantes. 

 

  • Educación: tanto escuela especial como común y maestro/a integrador/a. 

 

  • Internación: hogar, residencia, centro de día, etc.

 

  • Prevención: estudios de diagnóstico y control aunque no estén dentro de los servicios que brinda la prepaga u obra social y aquellos que tengan por fin prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad. 

 

  • Grupo Familiar: apoyo psicológico al grupo familiar-diagnóstico y orientación a familiares de personas con discapacidad genética o hereditaria. 

 

Recordá que la cobertura de todas estas prestaciones por parte de las obras sociales, prepagas o del Estado debe ser total (100%).

 

¿Es obligatorio que las prestaciones por discapacidad  la brinden los profesionales de tu obra social o prepaga?

 

Esta es una duda que se presenta con frecuencia porque las prestadoras de salud son reacias a trabajar con profesionales que no sean de su cartilla pero, la ley 24.901 es muy clara en este tema. 

El artículo 6 establece que las prestaciones básicas a los afiliados con discapacidad serán brindadas mediante servicios propios o contratados por los entes asistenciales. 

Es decir que la misma ley contempla la atención por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o de la prepaga si las características específicas de la patología del paciente lo requieren. 

También especifica que cuando un beneficiario presente evidentes signos de detención o estancamiento en su cuadro general evolutivo, en los aspectos terapéuticos, educativos o rehabilitatorios, y se encuentre en una situación de cronicidad, el equipo interdisciplinario deberá orientarlo invariablemente hacia otro tipo de servicio acorde con sus actuales posibilidades.  (Art. 12 de la Ley Nº 24.901)-

 

¿Por qué es importante el certificado médico?

 

El certificado médico es imprescindible para la autorización de estas prestaciones. Por lo que deberá ser lo más detallado posible. El profesional justificará porqué se necesita un determinado equipo de trabajo, si requiere acompañantes terapéuticos, etc. Aquí se aplica el refrán “Más vale que sobre y no que falte”. 

Este documento es el que debés presentar ante tu prestadora de salud para que tome las medidas necesarias y poder proveerte de los tratamientos solicitados. En caso de que se  nieguen o no respondan es la base sobre la que podés recurrir a un recurso de amparo.

Como ya dijimos esta  prescripción debe hacerla  un médico, pertenezca o no a la obra social o a la prepaga.

 

¿Qué es el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad?

 

Este Nomenclador define el contenido, las modalidades de cobertura, los alcances de las prestaciones de Rehabilitación, Terapéutico-Educativas, Educativas y Asistenciales. Es un tabulador que establece cuál es la cifra en pesos que resulta obligatorio reintegrar por cada servicio brindado a una persona con discapacidad según los diversos módulos de atención y la categoría arancelaria en que los prestadores hayan sido encuadrados.

¿Cómo se determina el valor de una prestación?

Se determina multiplicando la cantidad de unidad correspondiente, por el importe asignado en la grilla de Valor de las Unidades Arancelarias.

 

¿Con qué fondos se financian  estas prestaciones básicas?

 

Es interesante saber cuál es este circuito para no caer en la ingenuidad de pensar que se costean de “los bolsillos” de las obras sociales o de las prepagas.

Para financiar el Sistema Nacional del Seguro de Salud se creó un “Fondo Solidario de Redistribución”  cuyo objetivo principal es el reintegro de dinero a las obras sociales por tratamientos complejos y costosos a través del Sistema Único de Reembolsos (SUR).

En el año 2016 se sustituyó el Sistema Único de Reembolsos por un nuevo mecanismo llamado “Integración” para el financiamiento directo del Fondo Solidario de Redistribución a los agentes del seguro de salud, de las prestaciones medico asistenciales previstas en el “Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad”.

 

Casos de éxito en la protección de los derechos de ciudadanos con discapacidad.

Muchas veces bajamos los brazos porque pensamos que no tenemos ninguna posibilidad de hacer valer nuestros derechos ante organismos que sistemáticamente los deniegan.

Pero te presentamos estos casos en que los padres tomaron acción, confiaron en nuestro asesoramiento y lograron lo que necesitaban sus hijos.

 

1.  Amparo de salud presentado contra Galeno Argentina S.A. por cobertura integral de un menor que padece “Trastorno del Neurodesarrollo”.

Antecedentes.

Los padres de este niño se acercaron a nuestro estudio para encontrar una solución a la cobertura del tratamiento de su hijo. La prepaga había dejado de cubrir los traslados desde su domicilio hacia los consultorios de los profesionales. Tampoco habían dado respuesta al pedido de un acompañante terapéutico.

Ante esta situación, con nuestra representación, solicitaron una medida cautelar en el Juzgado Federal en lo  Civil, Com. y Cont. Adm. de Lomas de Zamora 3 con el fin de que Galeno otorgue cobertura integral de las prestaciones de Musicoterapia, Fonoaudiología, Psicología, Acompañante Terapéutico y traslados desde el domicilio del menor hacia los consultorios donde se realizan los tratamientos.

Adjuntaron las prescripciones médicas correspondientes a dichos tratamientos efectuadas por los médicos de su hijo.

Fallo.

En este caso, tenemos dos extractos que consideramos importantes para demostrar el derecho restablecido al menor:

 

1.- “Hacer lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenar a Galeno Argentina S.A. que en forma inmediata brinde a favor de M. A. S., las prestaciones Musicoterapia (2 sesiones semanales), Fonoaudiología (2 sesiones semanales), Psicología -TCC-(2 sesiones semanales), Acompañante Terapéutico (5 horas diarias de lunes a viernes) y traslados desde el domicilio del menor hacia los consultorios donde se realizan los tratamientos, conforme surge de las prescripciones médicas acompañadas, con la cobertura del 100 % para el caso de pertenecer a la nómina de profesionales de la prepaga”.

 

En este primer párrafo del fallo los jueces, de forma detallada, ordenan a la prepaga cubrir las prestaciones “conforme surge de las prescripciones médicas” por eso te mencionábamos la importancia que estas tienen ante un recurso de amparo. 

Además especifica que si esas prestaciones son realizadas por profesionales de la prepaga los cubrirá al 100%.

“En caso de optar la actora por uno ajeno, deberá Galeno cubrir las prestaciones de Musicoterapia, Fonoaudiología, Psicología y transporte, hasta el límite del valor asignado al módulo pertinente y sus actualizaciones periódicas del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, […]”

 

“En tanto la prestación de Acompañante Terapéutico deberá ser cubierta, en caso de prestador ajeno a la cartilla, hasta el límite del valor asignado para el “Modulo Prestación de Apoyo” y sus actualizaciones periódicas del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, ley 24.901, conforme Decreto 428/99 y Resolución Conjunta nº 2/2021 de la Secretaria de Gobierno de Salud y Agencia Nacional de Discapacidad (B.O. 08/01/21)”

 

En caso de que los padres opten por otros prestadores ajenos a la cartilla, la prepaga cubrirá el valor que se indique en el Nomenclador de Prestaciones Básicas.

 

Argumento.

Convención sobre los Derechos del Niño

En su argumentación, el juez resalta la importancia de la protección que debe brindar el Estado a través de sus leyes:

En especial, con relación a los menores discapacitados, la Convención sobre los Derechos del Niño dispone la obligación de los Estados de alentar y garantizar a los menores con impedimentos físicos o mentales al acceso efectivo a los servicios sanitarios y de rehabilitación, de esforzarse para que no sean privados de esos servicios y de lograr cabal realización del derecho a beneficiarse de la seguridad social, para lo cual se debe tener en cuenta la legislación nacional, los recursos y la situación de cada infante y de las personas responsables de su mantenimiento. (arts. 23, 24 y 26)”.

 

2.  Amparo de salud presentado contra OSDE para que brinde las prestaciones por discapacidad a una menor.

 

Fallo.

La Sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a OSDE_

“… garantizar a la menor la cobertura total (al 100% de su costo), para el caso de llevarse a cabo con prestadores propios de la demandada, o bien, para el caso de llevarse a cabo los servicios con prestadores ajenos, de acuerdo a los valores establecidos en la Resolución Ministerio de Salud N°428/99 y sus modificatorias, de las siguientes prestaciones: i) Fonoaudiología; ii) Terapia Ocupacional; iii) Floortime/psicopedagogía; iv) Terapia conductiva conductual, a realizarse por el equipo de la Fundación EDINPPA; v) Integración Escolar a cargo del Centro de Integración Escolar CIE; vi) Transporte desde el hogar a las terapias (ida y vuelta), en la cantidad de sesiones prescriptas. 

Asimismo, dispuso que la facturación detallada sea presentada ante la demandada, en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes, y sea abonada en el término de quince días de presentada cada factura, debiendo continuar en forma ininterrumpida cubriendo el costo de la prestación, con el alcance establecido precedentemente, de acuerdo a las indicaciones y por el tiempo que prescriba el médico tratante”.

 

Es interesante este fallo porque no solo ratifica la cobertura de las prestaciones y el transporte sino que dispone que el pago de las facturas sea a 15 días lo que alivia el presupuesto familiar al no tener que afrontar las consecuencias de las demoras de la prepaga.

 

Argumento.

 

Conducta de “ilegalidad o arbitrariedad manifiesta” por parte de OSDE

La Cámara consideró que la ausencia de solución por parte de la entidad para otorgar las prestaciones que la afiliada necesita la “priva de los elementos imprescindibles para el resguardo del tratamiento de la discapacidad que presenta, con grave menoscabo a su delicado estado y posiblemente pone en peligro sus posibilidades de rehabilitación, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de “ilegalidad o arbitrariedad manifiesta” que requiere el artículo 1 de la Ley N°16.986, toda vez que conduce a la beneficiaria a un estado de indefensión y desamparo”. 

 

Conclusión.

 

Las personas con discapacidad no pueden esperar, ya que el tiempo que pierden hoy no se recupera mañana.

Lo único que se  logra es ahondarles la brecha y las posibilidades de inclusión en la sociedad. 

Cuando hablamos de incumplimientos en este tipo de prestaciones no estamos hablando solo de costos sino también de derechos. 

Sabemos que las prestadoras de salud tienen una cultura de hacerse los distraídos en cuanto al cumplimiento de ciertas normas que, como consecuencia, colocan al afiliado en un estado de impotencia y abandono.

Consulta ahora mismo para proteger tus derechos. AQUÍ.

En Amparando Salud podemos ayudarte.

Sabemos cómo hacerlo.

 

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