Estoy embarazada, ¿puedo afiliarme a una obra social o a una prepaga?

derecho a cobertura de salud para embarazadas

Todos sabemos la importancia de contar con una obra social o prepaga porque nos permite tener la tranquilidad que necesitamos en cada momento de nuestra vida; sobre todo cuando se produce un embarazo.

Pero muchas veces esta noticia llega cuando no estamos afiliadas a ninguna obra social ni prepaga y queremos contar con una prestación de calidad y con mejores condiciones que las ofrecidas en el sistema de salud público.

Se ha notado un incremento en la búsqueda de planes de salud para embarazos luego de la concepción, esta situación provoca demoras de hasta 3 meses para lograr el alta o aranceles hasta 10 veces más elevados que muchas veces terminan siendo restrictivos.

Además muchas prepagas aprovechan la necesidad de cobertura y la falta de tiempo para acudir a recursos legales rehusándose a recibir embarazadas o imponen unos costos exorbitantes pagaderos en “cómodas cuotas mensuales” que hacen estragos en el presupuesto familiar.

Ante estas situaciones de arbitrariedad la mejor solución es conocer nuestros derechos…

Pero antes

¿Cuáles son las condiciones que te piden para afiliarte estando embarazada?

 

En las obras sociales generalmente este trámite no difiere del de una afiliación común, te pedirán la documentación que establece cada obra social.

En las prepagas cuentan con numerosas condiciones de incorporación que pueden variar de una compañía a la otra. Al momento de realizar la afiliación, las empresas requieren que se complete una declaración jurada en la cual se indique la condición de salud en la que se encuentra.

 

Ahora sí, veamos las normas legales.

 

¿Qué dice la ley?

Las obras sociales y las prepagas se encuentran obligadas, por las leyes N° 23.660 de Obras Sociales y N° 26.682 de Medicina Prepaga, a prestar sus servicios a mujeres con embarazos en curso.

Ley 26.682.

Artículo 7. Obligación.

«Los sujetos comprendidos en el artículo 1° [ Prepagas] de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias”.

Es importante destacar que el servicio a recibir será el esencial establecido por el PMO (Plan Médico Obligatorio). Esto implica brindar todas las prestaciones comprendidas en el Plan Materno Infantil (PMI), es decir, lo elemental para garantizar el correcto curso del embarazo y la salud de la madre y el hijo.

Artículo 10. Carencias y Declaración jurada.

«Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio.

Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación.”

Como explicamos en el Artículo 7, el PMO incluye las prestaciones del Plan Materno Infantil (PMI) por lo que no podrán pedirte períodos de carencia o espera para la atención del embarazo ni el parto.

Te contamos qué prestaciones cubre el PMI:

Plan Materno Infantil

  • Está cubierto todo el embarazo y hasta el primer mes luego del nacimiento.
  • Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad.
  • Incluye toda la atención del niño, tanto en internación como ambulatoria.
  • Las medicaciones específicas también están cubiertas al 100%.
  • El programa incluye los estudios para la detección de fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido.
    Vacunas obligatorias.
  • Si existe indicación médica, el programa también cubre las leches maternizadas o de otro tipo que deba tomar el bebé.

 

No me dejan afiliarme, ¿Qué puedo hacer?

Si las empresas niegan la afiliación o ponen barreras como por ejemplo:

  • Abono del periodo de carencia
  • Cuotas sustancialmente más altas
  • Pago de un importe elevado por el parto “Enfermedad preexistente”

Te recomendamos que te contactes con la Superintendencia de Servicios de Salud.

Si este paso no da resultado deberás asesorarte con un abogado de confianza especialista en Derecho de Salud para iniciar un amparo de salud.

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Casos de éxito del sector.

 

Ya hemos comentado las barreras impuestas por las instituciones para tomar mujeres con un embarazo en curso. Veamos ahora cómo se han resuelto en los distintos Juzgados del país.

 

Caso 1. Una prepaga no puede negar la afiliación a una embarazada, pues no ha de considerarse como preexistencia.

 

Antecedentes.

En la Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza A. B. M. inicia una acción de amparo contra SWISS MEDICAL S.A con el objeto de que se concrete la afiliación a la prepaga que fue negada por embarazo en curso.

 

Fallo.

“Hacer lugar a la acción de amparo entablada por la actora, ordenando a Swiss Medical S.A. a incorporar a la Sra. A.B. M. como afiliada al Plan 20″.

 

Considerandos.

La prepaga argumenta que como el embarazo es una enfermedad preexistente debería haberse declarado y en ese caso le corresponde una cuota diferencial.

Los magistrados, en un fallo ejemplar, afirman:

a. El embarazo es un estado natural, no una enfermedad.

El juez explica que: “el demandado ha pretendido calificar al embarazado como enfermedad preexistente, cuestión que nos parece sustancialmente errónea. Un embarazo no es una enfermedad; es un estado de la mujer, […]. Esto que parece una verdad de Perogrullo lo pone en duda la parte demandada […]”.

Además sostiene que:

Así la OMS define a la enfermedad como una alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa interna o externa. Por tanto y siguiendo el pensamiento lógico propuesto, si el embarazo responde al funcionamiento normal del organismo de una mujer ende una mujer embarazada no es una mujer enferma“.

 

b. El embarazo no es una patología por la cual se justifique pagar un valor diferencial.

Otro de los aspectos que señala es:

“Respecto de la posibilidad de exigir cuota diferencial considero que no corresponde y que la actora debió ser admitida inmediatamente en la prepaga sin periodo de carencia. Así la LEY 26.682 lo establece en su artículo 10”.

 

2. Una prepaga deberá reincorporar a una afiliada que omitió declarar su embarazo al momento de afiliarse.

Antecedentes.

La prepaga Galeno Argentina S.A. desafilió a D.N.B porque consideró que al solicitar su afiliación había falseado su declaración jurada de enfermedades, porque había ocultado que se encontraba embarazada de casi cinco meses en ese momento.

Fallo.

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a Galeno Argentina S.A. reincorporar como afiliada a D. N. B., debiendo garantizar en forma inmediata la continuidad y cobertura de la atención que sea pertinente.

 

Considerandos.

Los jueces de la Sala I resaltaron que “la ley 26.682 determina que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la misma cobertura que las obras sociales”.

Además los camaristas recordaron que el Máximo Tribunal sostuvo que “lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, Ley Suprema), reafirma el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destaca la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (conf. Fallos: 323:3229)”.

Como vimos en el primer caso de éxito, los magistrados reafirman que “no se trataría en el caso de la omisión de declaración de una enfermedad, sino del embarazo de una persona en las primeras etapas del mismo”.

La mencionada Sala concluyó que “el mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, poner en peligro por falta de tratamiento y atención a la actora y a la persona por nacer”.

Por último, en la sentencia priorizan el derecho de la mujer embarazada por sobre los intereses económicos de la prepaga:

“El falseamiento de la declaración jurada deberá ser objeto de debate y prueba en la etapa respectiva, de manera tal que, en esta etapa preliminar del proceso, debe otorgarse precautoriamente supremacía al derecho de acceder al sistema de salud a una mujer embarazada y a una persona por nacer, por sobre las defensas que opone la demandada ( Galeno)”.

 

3. Una prepaga debe retirar el período de carencia para partos.

Antecedentes.

M.V.C. cuando se afilió a la prepaga OSDE Binario, ya cursaba el cuarto mes de embarazo.

En forma verbal le dijeron que podía afiliarse, pero que no tenía cobertura para el embarazo, ya que debía esperar los diez meses de carencia.

Ante esta situación, la mujer recurrió a la Justicia y presentó una acción de amparo.

 

Fallo.

Ante este caso arbitrario, el tribunal resuelve:

Hacer lugar parcialmente al recurso de apelación interpuesto a fs. sub. 26/28 por el representante legal de M. V. C., y en consecuencia disponer, como medida cautelar, que la accionada OSDE BINARIO no oponga ni haga valer período de carencia o espera –en el contrato a celebrarse– para todas las prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio, respecto de la Srta. M. V. C. y de su hijo por nacer, al momento de afiliarse la nombrada a esa obra social”.

 

Considerandos.

Uno de los argumentos que expone el juez, ya lo conocemos:

El derecho de la actora surge verosímil toda vez que el artículo 10 de la ley 26.682 que establece que: “Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio...”

Además pone de relieve que:

En cuanto al peligro en la demora se estima que el mismo se encuentra acreditado en el caso, toda vez que se pondera el avanzado estado de embarazo que tiene la amparista (v. certificado médico de fs. sub. 4) y que la misma no podría acceder a los debidos controles dentro de un régimen que ha elegido y al que infundada e ilegítimamente la obra social se opuso”.

 

Conclusión.

El embarazo es una etapa trascendental en la vida de una persona, encontrar la mejor opción de cobertura para protegerla es una necesidad.

Considerar al embarazo como una enfermedad, patología o condición de salud para negar o restringir el financiamiento del embarazo, constituye una discriminación arbitraria y constituye una abierta vulneración de la protección de la mujer durante esta etapa.

Si estás en esta situación, ya recorriste varias prestadoras, ya te sabés de memoria sus argumentos negando tus derechos…

En Amparando salud podemos ayudarte.

Sabemos cómo hacerlo.

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Fuente:

Abogados.com.ar.

Al día Argentina.

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