¿Diagnóstico de autismo? 5 pasos que debés seguir ante las obras sociales o prepagas

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Cuando confirman el diagnóstico de autismo, el impacto emocional nos provoca confusión y angustia: Esto puede ser un obstáculo a la hora de afrontar la situación con los niveles de serenidad que se requieren.

La atención está enfocada en nuestro hijo/a y en cómo lo vamos a resolver.

No podemos pensar en todo el proceso que tendremos que llevar adelante.

Vamos a necesitar mucha energía para organizar y afrontar los estudios y terapias que se vienen.

Entonces poder saber qué hacer, qué pasos seguir y a qué nos vamos a enfrentar es uno de nuestros mejores aliados.

 

Paso a paso para conseguir las prestaciones en la obra social o prepaga.

 

1° Paso: Orden.

Este consejo es fruto de mi experiencia personal como papá y de las consultas que nos hacen otros padres con hijos/as con autismo.

A partir de ahora, van a llevar adelante muchos trámites que sí o sí tendrán que hacer todos los años.
Esos trámites son las autorizaciones de las prestaciones que realizará su hijo/a, que son muchas, por lo general son más de cuatro.

Para esto el orden es importantísimo porque les permitirá seguir una metodología al solicitar estos beneficios o hacer los reclamos que les van a ahorrar tiempo y frustraciones.

Al presentar la carpeta para gestionar, por primera vez, estas asistencias en tu obra social o prepaga hay que cumplir con unos pasos o requisitos que no se pueden obviar y seguir ciertas etapas.

Todas las obras sociales o prepagas tienen instructivos que son elaborados con base en lo que pide la superintendencia de servicios de salud, siempre es bueno seguirlos al detalle para no confundirse.

 

2° Paso: Prescripción médica.

 

El enfoque terapéutico del autismo debe ser multimodal y personalizado según el perfil de cada niño/a.

Por eso, el médico que les haya dado el diagnóstico, ya sea neurólogo infantil o pediatra, también deberá realizar, lo más claro posible, las órdenes médicas para los tratamientos que van a seguir.

Esto significa que especifique lo que necesita, cantidad de horas, sesiones, en qué momento y durante cuánto tiempo.

Todo muy detallado así, cuando lo presenten en la obra social o prepaga, lo hagan como un paquete bien especificado y no podrán encontrar alguna excusa para no autorizarlo o cubrir un porcentaje menor.

Además, es importante que su médico haga un informe donde se justifique la necesidad de esos tratamientos.

Esto hace que si les rechazan alguna de estas prestaciones tendrán bien armado el reclamo que pueden hacer porque tienen la prescripción del médico y la justificación de por qué está pedido.

 

Documentación necesaria.

Algunas prestadoras de salud comunican en sus sitios web la documentación necesaria para iniciar estos trámites.

La consulta a esas páginas se hace indispensable para comenzar con el armado de la carpeta.

Te mostramos, a modo de ejemplo, lo que solicita la obra social UNIÓN PERSONAL:

“BENEFICIARIO.

  • Certificado de Discapacidad vigente.
  • Afiliados estatales y por opción: último recibo de haberes.
  • El titular de la Obra Social tendrá que completar el Anexo 1 detallando la prestación o las prestaciones que está solicitando y por las que brinda su CONSENTIMIENTO / CONFORMIDAD.
  • Declaración Jurada de Afiliaciones (Ver Anexo 2).
  • Cronograma de horarios semanal del beneficiario (Ver Anexo 3). Deberá ser completado y firmado por el afiliado titular donde detalle todos los tratamientos (institucionales y/o individuales) que realice.

MÉDICO.

  • Resumen de Historia Clínica con diagnóstico, descripción del estado actual y evolución confeccionada por el médico tratante.
  • Prescripción médica confeccionada por el médico tratante solicitando la prestación, indicando que la misma corresponde al año 2022. Debe contener la indicación precisa del tipo de tratamiento, ya sea individual o institucional, detallando cantidad de sesiones mensuales. En caso de tratamiento institucional, indicar el tipo de jornada (simple, doble, internación, etc.)

Todas las indicaciones deben estar realizadas por el mismo médico tratante. (Médico responsable, de cabecera, de seguimiento), aclarando teléfono y correo electrónico de contacto”.

Como verán, el listado es extenso. De ahí la importancia de mantener un sistema ordenado para poder cumplir todos estos trámites administrativos.

Les dejamos el link de la obra social para que puedan ampliar la información que hemos resumido para no extendernos tanto. CLIC AQUÍ.

 

3° Paso: Tramitar el CUD (Certificado Único de Discapacidad).

Es aconsejable que una vez que tengan el diagnóstico, inicien el trámite del CUD porque si no lo tienen, las prestadoras de salud solamente aprueban un número reducido de sesiones terapéuticas, basándose en la cantidad regulada en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Así una vez que lo obtienen, la obra social o prepaga tendrá la obligación de dar cobertura integral (100%) a la totalidad de las terapias e incluso el transporte.

Los profesionales que dan el diagnóstico de autismo saben qué documentación médica presentar para obtener el certificado.
En el caso de que este sea rechazado, deben conseguir más evaluaciones y estudios y pedir su revisión.

Actualmente, existe la posibilidad de comenzar el trámite de manera On-line. Ver más información aquí.

 

4° Paso: Gestionar la autorización de la cobertura en la obra social o en la prepaga.

Es fundamental averiguar e identificar cómo son los procesos por los cuales se autorizan las prestaciones.
Si la documentación la tengo que llevar a una ventanilla especial o enviar a un mail específico o ver a una persona que es la que se encarga de estos legajos.

Siguiendo con el ejemplo de UNIÓN PERSONAL:

«A partir de este año la Obra Social ha implementado una herramienta digital para la carga de la documentación para el área de Necesidades Especiales.

Para tener acceso a la plataforma deben estar registrados en la autogestión de UP / Accord e ingresar en el apartado Afiliados – Discapacidad ingresando al botón “CARGAR DOCUMENTACIÓN” (ver video explicativo).

A través de este portal le serán notificados todo lo referente a las solicitudes realizadas, así como también la carta de autorización”.

Muchas prestadoras los tienen organizados porque la Superintendencia de Salud les pide que los ordenen de una manera específica así es más fácil poder llevar el control de toda la documentación.

Estas indicaciones que brindan las obras sociales o prepagas les sirven para que vayan armando su carpeta de prestaciones.

 

Chequeo de completitud de la carpeta.

Pueden armar un archivo en Excel, si les gusta lo tecnológico, o un listado en un cuaderno donde vayan registrando y tildando la documentación que ya consiguieron, ya enviaron o que aún no se las han entregado.

Recuerden que, si les falta un certificado, o alguno de los requisitos que te piden, el trámite vuelve a cero y pierden un tiempo precioso.

La carpeta hoy es digital. Habrá que escanear o sacar foto, que sea nítida, para poder subir todo a un email o a una página o a una aplicación que les pida la obra social.

Si no tienen cómo escanear y hacer un PDF para que lo tengan todo agrupado, no importa, pueden sacar una buena foto y mandarla por email.

Una vez que enviaron la documentación deben asegurarse de que la recibieron, para esto tendrán que solicitar un número de expediente, o la contestación a su correo.

Ahora llega el momento de la paciencia.

Una vez que enviamos todo, existe un período de espera para que las cuestiones se resuelvan.

 

4° Paso. Hacer el trámite con antelación.

Algo a tener en cuenta en este paso.

Es importante organizarse con tiempo, hacer las cosas con anticipación. Si saben que su hijo va a empezar las terapias en febrero, no comiencen a realizar los trámites en enero, iniciar el armado de la documentación con antelación y tenerla lista para enviarla de 35 a 45 días antes.

Esto me va a dar la tranquilidad de que, si en los primeros 20 o 25 días no obtengo una respuesta, se inicia una señal de alarma de que algo está pasando y tengo tiempo todavía de hacer un reclamo.

 

5° Paso. En caso de demora o negativa de prestaciones, consultar a un abogado.

 

Probablemente, después de haber presentado su pedido van a recibir respuestas como estas:

  • «El profesional solicitado no es prestador de nuestra cartilla».
  • «No está en el Programa Médico Obligatorio».
  • «La cobertura requerida es de carácter asistencial y no prestacional».

En estos casos, cuando les presentan excusas o no autorizan todo lo que solicitaron tienen que iniciar un reclamo:

  • Si es una obra social pueden hacer la denuncia en la Superintendencia de Servicios de Salud.
  • En caso de ser una Medicina Privada, se hará en la Dirección de Comercio Interior.

Ver más en la nota: ¿Cómo defenderte del incumplimiento en la cobertura de salud si tenés una discapacidad?

 

Si no reciben contestación desde los organismos del estado a su reclamo, el camino que queda es la vía judicial, que en estos casos es el amparo de salud.

Te puede interesar: El amparo de salud, la forma más rápida de proteger tus derechos.

Es el momento de consultar a un abogado de confianza, especializado en amparos de salud, para que pueda asesorarlos sobre las acciones a realizar.

 

Conclusión.

 

En estos primeros momentos los padres tienen que tener bien en claro cuáles son sus derechos y hacerlos valer ante las prestadoras de salud para que sus hijos reciban el tratamiento y estimulación que merecen, de manera que puedan lograr su mayor desarrollo.

En Amparando Salud podemos ayudarte.

Sabemos cómo hacerlo.

Un comentario de “¿Diagnóstico de autismo? 5 pasos que debés seguir ante las obras sociales o prepagas

  1. Victoria dice:

    Hola, tengo una consulta un tanto urgente.
    Presenté todos los papeles requeridos por la obra social Sancor salud para que mi hijo con diagnóstico de TEA comience con sus terapias y acompañamientos el 14 de marzo de 2022 y habiendo transcurrido más de 1 mes aún no he recibido respuesta ni aprobación alguna, por lo tanto él se encuentra sin terapias y sin acompañamiento hasta hoy. Es normal esta demora? qué puedo hacer para acelerar el trámite? he llamado y enviado correos electrónicos que no me resolvieron el problema y a los cuales responden de manera genérica y siempre posponiendo la fecha de repuesta.
    Agradezco mucho si me pueden indicar cuál sería el modo de obrar mas conveniente y efectivo en este caso. Muchas gracias!

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