Cirugía posbariátrica, ¿cómo acceder al derecho?

el derecho a la cirugía posbariátrica

La cirugía posbariática es el último peldaño para que las personas obesas finalicen el proceso de descenso de peso sin complicaciones futuras.

La mayoría de las personas que padecen obesidad mórbida y se someten a una cirugía bariátrica, en un año y medio bajan de 80 a 100 kilos. Esto produce que la piel quede flácida y colgante en algunas zonas, y que no se ajuste al nuevo tamaño del cuerpo.

La condición dificulta a las personas realizar su vida cotidiana porque entorpecen sus movimientos o generan infecciones o erosiones cutáneas.

Aunque han logrado resolver un problema, ahora se enfrentan a una sensación de desconsuelo porque no se sienten bien al verse al espejo, la ropa que deseaban usar no les queda como se lo imaginaban y padecen afecciones adicionales producto de la piel colgante.

Es por esto que se han incrementado las demandas de las cirugías posbariátricas, pero los afiliados de obras sociales o prepagas se encuentran con que las coberturas de estas intervenciones no están incluidas en el nomenclador.

En esta nota te contamos sobre tus derechos para que puedas gestionar ante estas entidades, el último tramo de tu proceso.

Pero antes…

 

¿De qué hablamos cuando decimos cirugía posbariátrica?

 

La cirugía plástica post bariátrica es un procedimiento que elimina el excedente de grasa y piel para mejorar el tono de los tejidos. Es el único recurso para hacerlos desaparecer pues no son eficaces ni el ejercicio, cremas ni tratamiento.

El resultado es un aspecto más normal, agradable para la persona al verse al espejo y en muchos casos, corrige trastornos funcionales que afectan la vida cotidiana de las personas. Por eso es considerado un procedimiento de cirugía reparadora.

La cirugía plástica más frecuente es la abdominoplastia que corrige lo que se conoce como “faldón abdominal”: un excedente de piel que causa problemas dermatológicos.

¿Qué requisitos se deben cumplir para acceder al derecho?

Toda prestación médica requiere unos requisitos para que los profesionales la efectúen.

  • Haber transcurrido 12 meses o más después de la cirugía bariátrica o el descenso de peso.
  • Tener el peso estabilizado durante los últimos 3 meses, como mínimo.
  • Tener normales los indicadores del estado nutricional.
  • Una evaluación reciente expedida por un cirujano especializado.
  • La autorización con consentimiento informado por parte del paciente.

Es importante que cumplas todos los requisitos mencionados. La falta de alguno es suficiente para que sea denegado el acceso a la prestación.

¿Existe algún marco legal para la realización de la cirugía posbariátrica?

 

La ley nacional nº 26.396 regula todo lo relacionado con el tratamiento de los trastornos de conducta alimentaria.

En el artículo 15, incorpora la cobertura integral del tratamiento de los trastornos alimentarios en el Programa Médico Obligatorio -PMO-.

Por lo tanto, obliga a todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del Sistema Nacional incluidas en la Ley Nº 23.660, y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, conforme a lo establecido en la Ley Nº 24.754 a incluir “(…) los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades” (art.16).

Sobre este tema hablamos en esta nota: Cirugía bariátrica, ¿qué derechos tenés?

Aunque la ley trajo muchas soluciones, todavía quedan vacíos en la reglamentación. Situación que aprovechan las obras sociales y prepagas para denegar la cobertura.

Pese a esto, hay otras normativas a las que recurren los tribunales para hacer valer los derechos de las personas que necesitan esta prestación, aun cuando la resolución 742/2009, no las incluye expresamente.

Tal es el caso de la resolución N°201/02 del Ministerio de Salud que ya incluía a la “cirugía plástica reparadora” y que los agentes de seguro de salud se encuentran obligados a brindar (Anexo I, ap. 2.1).

 

¿Qué hacer si tu obra social o prepaga te deniega este derecho?

 

Se puede iniciar un reclamo en la Superintendencia de Salud, ya que su función es de fiscalización del cumplimiento del Programa Médico Obligatorio.

Y en el caso de no obtener una respuesta positiva, debes iniciar el trámite de una Acción de Amparo a los efectos de solicitar a un juez competente una medida cautelar con el tratamiento requerido. Para esto es necesario que te asesores con abogados especializados y de confianza.

En Amparando Salud, podemos asesorar con el trámite para acceder a la realización de esta cirugía, comunícate con nosotros. CLIC AQUÍ.

 

Caso: fallo que ordena la cirugía posbariátrica a una afiliada de obra social.

 

Con la entrada en vigencia de Nº 26.396 que permite acceder a las cirugías bariátricas, se incrementaron las solicitudes de cirugías reparadoras mediante amparos de salud.

En esta nota te presentamos un caso de ejemplo en el que colegas de la especialidad lograron el fallo a favor para una afiliada a la obra social Petroleros (OSPe).

 

Antecedentes.

 

La sra. M.A.T padeció desde la infancia de obesidad mórbida.

El 03/08/2006 interpuso una acción de amparo ante un juzgado federal para obtener la cirugía bariátrica, que fue aconsejada por el médico tratante y se hizo efectiva a través de una demanda, el 22/01/2007.

Al año y medio de este procedimiento, la sra. M.A.T rebajó peso en más de 60 Kg., teniendo graves secuelas en el cuerpo por el estiramiento de los tejidos, con “colgajos” formando “manteles grasos”.

Esta situación hacía que tuviese dificultades para moverse. Además debía mantenerse fajada.

La paciente presentó su historia clínica a su obra social para solicitar la necesidad de la cirugía reparadora requerida, como parte fundamental del tratamiento posterior a la cirugía bariátrica efectuada.

La solicitud fue rechazada con el argumento de que es una cirugía estética y que no está incluida en el PMO.

 

Fallo del juez.

 

M.A.T inició un trámite de acción de amparo con el apoyo de un abogado experto en derecho de salud.

El fallo de la Jueza Federal Beatriz Aranguren resuelve:

“… cabe acoger en todas sus partes la acción interpuesta, condenándose a la accionada (OSPe) a efectuar íntegra cobertura de las operaciones reparadoras requeridas por la actora (M.A.T) y dispuestas por los facultativos actuantes, en tanto se encuentra afectado su derecho a la salud, constitucionalmente resguardado…”.

 

Argumentos del fallo.

 

La magistrada refuta los fundamentos de la obra social con estas consideraciones:

 

1. La improcedencia del argumento de la obra social demandada para negar el derecho: «es cirugía plástica»

“… La Cirugía Plástica Reparadora, que trata a pacientes que requieren reconstrucciones, reparación de ciertas estructuras de cobertura y soporte, malformaciones congénitas, y secuelas de procesos adquiridos por traumatismos o tumoraciones, de cualquier zona del cuerpo. La Cirugía Plástica Estética, que trata a pacientes sanos que solicitan la mejora estética de zonas de su cuerpo, comprendiendo los tratamientos quirúrgicos que tienen por objetivo mejorar o restaurar la apariencia”.

“Que, tales estudios médicos demuestran que la situación física de la actora, con los denominados “colgajos” que quedaron tras su importante descenso de peso, le afectan seriamente en su parte física y psíquica, no pudiendo encuadrarse las operaciones aconsejadas por los expertos como estéticas sino como netamente reparadoras y necesarias a los fines de su salud, lo cual permite desestimar el planteo formulado a tal fin por la parte demandada”.-

 

2. Las prestaciones del PMO son un piso no un techo.

“… el PMO resulta un piso básico de prestaciones, mutable ante nuevas técnicas y circunstancias y con un fin integral superior al mero sufragio económico de la práctica médica.

…la ley 26.396 de Trastornos Alimentarios, …, agrega en su art. 16 que “La cobertura que deberán brindar todas las obras sociales …. incluirá los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades”

http://patriciomaraniello.com.ar/home/wp-content/uploads/2015/02/Concepcion-del-uruguay.pdf

Si tenés dudas sobre este tema, no dudes en consultarnos .

Nosotros podemos asesorarte.

 

Conclusión

 

Después de la cirugía posbariátrica la calidad de vida mejora considerablemente.

Pueden realizar sus actividades cotidianas con más agilidad, su vestuario pasa a ser normal, no tienen la molesta dermatosis y su nueva autoimagen les devuelve más confianza en sí mismo.

El cambio a nivel emocional es importante, ya que muchos rehacen su vida sentimental, tan postergada durante todos esos años de padecer obesidad.

Si adelgazaste, sin importar de qué forma lo hayas hecho (a través de una dieta o bypass gástrico), y tu obra social o prepaga no se hace cargo de la cirugía reparadora podemos ayudarte a iniciar un amparo de salud.

En Amparando Salud sabemos cómo hacerlo.

Un comentario de “Cirugía posbariátrica, ¿cómo acceder al derecho?

  1. Sabrina dice:

    Hola, buenas tardes. En msrzo de 2014 me realice la cirugia de bypass gsdtrico por la cual perdi 60 kg. Me opere con una obra social. Hoy en dia necesito hacerme la cirugia reparadora de abdomen, pero cuento con otra prepaga, Galeno.
    Quisiera saber si me corresponde y tengo el derecho, o sea la ley me ampara para que pueda realizarme la cirugia recparadora.

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