Derecho a tratamiento de diabetes. ¿Cobertura total o parcial?

tratamiento de diabetes

Cuando a alguien de nuestra familia le confirman el diagnóstico de diabetes, debemos reorganizar toda la dinámica familiar, cambiar hábitos alimentarios, rutinas de ejercicios físicos, costumbres que ya las asumíamos como normales.

Esto trae angustia y preocupación no solo por estos cambios internos sino por la economía familiar. Nos preocupa cómo vamos a solventar los remedios, insumos y reactivos que tienen importes elevados.

Sabemos que debemos acudir a nuestra obra social y esto ya es otro problema porque pueden obstruir el acceso a los tratamientos aun cuando es un derecho establecido en la ley.

¿Qué es la diabetes?

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce.

El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre).

Se estima que en Argentina 2 millones de personas padecen diabetes, unas 600 mil lo desconocen por padecerla en grado leve y que cerca del 40% de las personas obesas sufre diabetes sin saberlo.

 

Tipos de diabetes.

El Dr. Luciano Berretta del Hospital Italiano explicó en la revista “Cómo estar Bien” que los más frecuentes son:

Tipo I: El páncreas no produce, o produce poca insulina. A veces se le llama diabetes juvenil, porque normalmente comienza durante la infancia (aunque también puede ocurrir en adultos).

Como el cuerpo no produce insulina, personas con diabetes del Tipo I deben inyectarse insulina para poder vivir. Menos del 10% de los afectados por la diabetes padecen el Tipo I.

Tipo II: Surge en adultos, el cuerpo sí produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce. El Tipo II suele sobrevenir principalmente a partir de los 40 años de edad.

 

Tratamientos para la diabetes.

De acuerdo con el portal Medine Plus, el tratamiento de la diabetes se basa en tres pilares: dieta saludable, ejercicio y medicación.

Cada paciente requiere seguir determinadas pautas de acuerdo con el tipo de diabetes y sus particularidades para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Un tratamiento inadecuado o no iniciado puede derivar en complicaciones como problemas visuales, úlceras, orgános dañados, demencia y accidente cerebrovascular.

¿Qué dice la ley con respecto al acceso al tratamiento de la diabetes?

Podemos decir que la Argentina es pionera en la protección de los derechos de las personas que padecen esta patología porque el primer antecedente legislativo en materia de diabetes -a nivel nacional- data del año 1989. Además siempre se destacó por ser uno de los pocos países que otorga cobertura integral en materia de insulinas y antidiabéticos.

La Ley 23.753 (29/9/89) asigna al Ministerio de Salud la función de coordinar la planificación de acciones tendientes a asegurar a los pacientes diabéticos los medios terapéuticos y de control evolutivo.

En el año 1999 el Ministerio de Salud de la Nación y Acción Social mediante la Resolución 301/99, aprobó el Programa Nacional de Diabetes (ProNaDia) y lo incorporó al Programa Médico Obligatorio (PMO).

En el año 2013, mediante la Ley 26.914 (27/11/13), se actualizó la normativa para la prescripción de medicamentos e insumos de las personas con diabetes, incorporando el siguiente artículo:

Artículo 5°- La Autoridad de Aplicación de la presente ley establecerá Normas de Provisión de Medicamentos e Insumos, las que deberán ser revisadas y actualizadas como mínimo cada 2 (dos) años, a fin de poder incluir en la cobertura los avances farmacológicos y tecnológicos, que resulten de aplicación en la terapia de la diabetes y promuevan una mejora en la calidad de vida de los pacientes diabéticos.

La cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes, será del 100% (cien por ciento) y en las cantidades necesarias según prescripción médica.

Este es un aspecto importante, ya que los fármacos suelen tener costos altos y no son accesibles para todas las personas. La ley, entonces, busca generar equidad entre todos los pacientes que padecen diabetes en Argentina porque estos beneficios tendrán alcance para el Programa Médico Obligatorio (PMO), para PAMI; todas las obras sociales nacionales; y las entidades de medicina prepaga.

¿Qué derechos tengo como paciente con diabetes?

Como hemos visto hasta ahora, tanto las obras sociales como prepagas están obligadas a brindar el 100% en medicamentos y reactivos de diagnóstico para el autocontrol de los pacientes con diabetes.

Además, por resolución del Ministerio de Salud se establece la cobertura del 70% de aquellos medicamentos destinados a patologías crónicas que requieren tratamiento permanente. Y la cobertura del 100% para medicamentos suministrados durante la internación, además de las insulinas que cubre el P.M.O. (Programa Médico Obligatorio).

¿Cómo solicitar la cobertura?

Los trámites para poder acceder a esta cobertura son muy sencillos. Solo es necesario la acreditación de la condición de paciente diabético mediante certificación médica de una institución sanitaria pública (Resolución 1156/14).

Las instituciones prestadoras de salud, tanto públicas como privadas, para acceder a la cobertura de medicación terapéutica y reactivos solicitan la Planilla correspondiente al PRONADIA (Programa Nacional de Diabetes, Ley N° 23.753) que deberá ser completada por el médico tratante y presentada en las oficinas administrativas.

El profesional puede ser de los centros propios de la Obra Social, un médico de la red prestacional o su médico tratante.

¿Qué hacer si te deniegan tus derechos?

Ante falta de cobertura o interrupción del tratamiento, se puede hacer el correspondiente reclamo en la sede central o delegación de la Obra Social o en los Centros de Atención de la Superintendencia de Servicios de Salud.

El reclamo preliminar ante la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga es opcional y el afiliado puede recurrir directamente a la Superintendencia de Servicios de Salud y presentar el reclamo completando un formulario y presentando la documentación correspondiente.

Podés descargar el formulario en el siguiente enlace: http://www.sssalud.gov.ar/reclamos/archivos/07598b.pdf

En general, los problemas más grandes que se presentan con la cobertura de obras sociales están vinculadas a la medicación y en este caso, lo mejor es iniciar trámites de amparo de salud con un abogado de confianza.

Desde Amparando Salud podemos orientarte sobre los pasos que tenés que realizar para hacer cumplir tus derechos a la medicación o a los elementos necesarios para mejorar tu calidad de vida.

 

Casos en los cuáles se han restablecido el derecho al acceso a tratamientos para la diabetes.

Existen numerosos casos de fallos a favor de amparos de salud presentados por pacientes diabéticos. Te compartimos dos ejemplos extraídos del Diario Judicial.

En la causa “E., D. H. c/ INSSJP s/ AMPARO LEY 16.986”, la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca confirmó la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo entablada y ordenó a la demandada la cobertura integral e inmediata de la insulina y medicación prescripta para el tratamiento de la diabetes que padece el amparista. Ver nota en el Diario Judicial.

La causa “K., C. A. c/ OSDE s/ PRESTACIONES MÉDICAS”, se inició con el reclamo de la parte actora (quien padece Diabetes Tipo I desde el año 2013) con el objeto de obtener por parte de la misma la cobertura integral permanente y gratuita del insumo (monitor) denominado “Freestyle Libre Kit de Inicio” (1 lector más 2 sensores), indicado por los médicos tratantes. Ver nota en el diario juidicial.

La ley es clara en la defensa de los derechos de salud de los ciudadanos.

También puedes leer: El amparo de salud, la forma más rápida de proteger tus derechos.

Conclusión

Si bien, al día de hoy, existen algunos incumplimientos por parte de los seguros de salud, lo cierto es que ha mejorado mucho la cobertura a favor de los pacientes con diabetes con la reforma introducida por la Ley Nacional 26.914, aunque la ley deja algunas lagunas y cuestiones no demasiado claras.

Asimismo, siempre contamos con la posibilidad de recurrir a los tribunales a efectos de reponer el orden jurídico vulnerado ante la falta de cobertura de algunas obras sociales o empresas de medicina prepaga, que -al día de hoy- muchas veces están lejos de respetar los términos establecidos por la legislación vigente.

Si estás pasando por una situación similar, contactá con nuestro equipo de abogados de Amparando Salud para asesorarte. CLIC AQUÍ

En Amparando Salud, sabemos cómo hacerlo.

20 comentarios de “Derecho a tratamiento de diabetes. ¿Cobertura total o parcial?

      • claudia dice:

        A mí pareja no le quieren dar la medicación de la diabetes tipo 1 le piden análisis de sangre cada vez q pide la medicación y a veces le piden cosas distintas no son claros dónde puedo reclamar q papeles tengo q llevar porque encima ya hace 10 dias q esta sin medicación llamamos y no atienden en el ministerio de salud díganme a dónde puedo ir porque el no puede estar sin medicación

  1. ARACELI dice:

    Buenas tardes. Solicité al Ministerio de Salud de la Nación mediante nota la provisión de medicamentos para pacientes diabéticos, adjunté certificado médico.
    Se forma un expediente para corroborar la enfermedad? y en ese caso, cómo saber cuál es el nro de expediente? Cuál es el procedimiento?
    Gracias. SALUDOS!

      • Gisela dice:

        Hola yo tengo a mi hija de 6 años q tiene diabetes tipo 1 es dependiente de insulina desde los 3 años y nunca me quisieron hacer una pensión xq quieren el % de descapacidad q le tiene q afectar en algun órgano o en la vista para poder tramitarle una pensión xq segun ellos la diabetes no es una enfermedad..y queria preguntarle cm puedo hacer si le corresponde o no una pensión.gracias

        • Martín Sabadini dice:

          La pensión dependerá si te otorgan un certificado de discapacidad, si ya iniciaste los tramites y no pasaste la junta medica, podes hacer un reclamo en la Agencia Nacional de discapacidad que controla los certificados. saludos

  2. Carlos dice:

    Soy paciente Diabetico tipo 2. La obra social prepaga cubria hasta Julio el 100% de medicamento Glucal y ahora cambio de red de farmacias prestadoras y solo me cubrio el 40%. O sea lo mismo que un medicamento comun con descuento de prepaga. Al consultar a la prepaga me dijeron textual "La Ley de DBT se modifico el porcentaje segun plan es del 40%" . Mi consulta es si se modifico la Ley en estos ultimos meses.

    • Martín Sabadini dice:

      Hola!
      no tengo visto algún cambio, puede ser por alguna modificación en la droga, hace el reclamo en la super de salud. saludos

  3. Marcelo dice:

    Hola. Soy de Galeno. Hicimos el pedido de insulinas y tiras para tratar la diabetes de mi Esposa . Pedi 12 cajas de tiras y me mandarán solo 9 (tratamiento trimestral). Pedi insulinas Tresiba y Humalog y solo enviaran la última. Tenia entendido que las OO.SS estaban obligadas a proveer el 100% de los insumos que el médico entendiera necesario pedir. Galeno, desde su dpto diabetes, no hace caso y envia otra cosa SIEMPRE MENOS. Estuve tratando desde hace dias comunicarme con S.S.Salud pero es imposible. ¿como proceder?

    • Martín Sabadini dice:

      ¡Hola! Gracias por contactar con Amparando Salud. Somos una consultora jurídica dedicada a  resolver conflictos en temas de salud contra obras sociales y prepagas.  Ante cualquier duda que surja te pedimos te comuniques a nuestro email info@amparandosalud.com.ar así por esta vía podemos derivar el problema a nuestros abogados los Dres Martin Sabadini, Nicolas Oszust y Matias Arado.Muchas de las consultas se repiten y le damos respuesta en los demás comentarios, haciendo  un chequeo en las publicaciones de nuestro blog. 
      En tu casos e tendria que enviar una carta documento.
      saludos

  4. Paula dice:

    Hola! Cuál es el plazo legal para que la obra social reintegre el gasto por medicamentos de diabetes? Mi marido presentó formularios, tickets, órdenes médicas a principio de septiembre 2020 y aún no nos devolvieron lo gastado. No solo no tenemos el dinero para reponer la medicación que necesita, sino que el valor abonado oportunamente ya no es el mismo hoy en día.

  5. DEBORA dice:

    Buen dia,

    Mi hijo tiene diabetes tipo uno, y ayer me avisan que a apartir de ahora solo me cubren la insulina al 100% , pero lo que es las tiras reactivas y demas solo el 40% por que me dicen que se modifico la ley 23753 y que por el plan que tengo solo me cubre eso solo, es asi no veo en internet que halla salido algo o estoy equivocada.

    Aguardo comentarios.

    Saludos

    Debora

  6. Norma Forneris dice:

    mi papa tiene 84 años y la mutual OSFE de ferroviario le estaban dando las pastillas al 100% y ahora le dicen que le entra al 40% teniendo una diferencia bastante alta $4239 y no lo podemos aportar lo que dicen es que cambio la ley de la diabetes la ley que me dio es la 423 yo la estuve buscando y no la encuentro

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *