Ordenan al Hospital Italiano Cubrir Internación Geriátrica al 100% por Amparo de salud

Una persona mayor con discapacidad logró que la Justicia Federal ordenara a su prepaga, el Hospital Italiano, la cobertura integral del 100% de la internación geriátrica con centro de día. El rechazo inicial de la prestadora se basó en que la institución elegida no era parte de su red, pero el juez priorizó el derecho a la salud y la adaptación favorable del afiliado. Un caso clave que sienta precedente a favor de los derechos de las personas mayores y con discapacidad en Argentina. 

Cobertura 100% de Internación Geriátrica por Discapacidad: Prepagas Obligadas a Cubrir Hogar no Contratado

El centro de esta disputa legal giró en torno a la cobertura integral al 100% de la internación geriátrica, con atención especializada las 24 horas, más centro de día y adicional por dependencia. El afiliado, una persona de 88 años con Certificado Único de Discapacidad (CUD), padece incontinencia urinaria no especificada, problemas que requieren supervisión continua, Hipertensión Pulmonar Primaria, y severas anormalidades de la marcha y la movilidad. El cliente necesita asistencia permanente para las tareas diarias de su vida.

El médico tratante, un profesional de la misma prepaga, prescribió de manera explícita esta internación geriátrica con atención especializada las 24 hs, más cobertura de centro de día, más adicional por dependencia para su asistencia y cuidado. La familia, ante la demora y el silencio inicial de la prestadora, se vio obligada a internar al afiliado en el hogar geriátrico, un lugar donde la persona se adaptó favorablemente.

La Justicia Ordena el 100% de Cobertura en Hogar No Contratado

El Juzgado Federal de Quilmes dictó una medida cautelar haciendo lugar parcialmente a lo solicitado, ordenando a la Sociedad Italiana de Beneficencia de Buenos Aires (Hospital Italiano) a cubrir el costo de la internación en el Hogar geriátrico.

El punto clave de la resolución fue establecer el límite de cobertura: el monto asignado para el módulo «HOGAR PERMANENTE CON CENTRO DE DÍA CATEGORÍA A» previsto en el punto 2.2.2. del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Ley 24.901, Resolución N° 428/99).

La prepaga había rechazado la cobertura total argumentando que la institución no era prestadora propia y que no correspondía el adicional por dependencia. Sin embargo, la Justicia priorizó la necesidad de asegurar la asistencia médica y la adaptación del afiliado.

El Drama Familiar y el Rechazo Injustificado

El hijo del afiliado inició el trámite administrativo para obtener la cobertura de la prestación, pero la prepaga no respondió en tiempo y forma dicha solicitud. Ante la gravedad del estado de salud, la familia tuvo que buscar y pagar un lugar por su cuenta, eligiendo el Hogar

La posterior respuesta de la prepaga fue una negativa a la cobertura total, ofreciendo solo un reintegro parcial por un monto significativamente menor al costo real. Este rechazo, tomado como un silencio ante la carta documento enviada, forzó a los familiares a afrontar costos que se volvieron difíciles de sostener, generando el riesgo de tener que discontinuar el tratamiento y perjudicando la salud del afiliado.

Para una persona de 88 años con múltiples patologías y discapacidad, la interrupción o el cambio de internación resultan contraproducentes, afectando gravemente su calidad de vida y su pronóstico de salud. La urgencia del caso y el potencial daño irreparable fueron fundamentales para la necesidad de una medida cautelar.

Fundamentos de la Cobertura

La decisión judicial se apoyó en un sólido marco constitucional y legal que prioriza el derecho a la salud por sobre cualquier normativa interna de las prepagas u obras sociales:

Derecho a la Vida y a la Salud (Constitución Nacional): El juez enfatizó que el derecho a la vida de sus individuos y su protección, en especial el derecho a la salud, constituye un bien significativo en sí mismo. El derecho a la salud tiene jerarquía constitucional por los Tratados Internacionales incorporados por la vía del art. 75, inc. 22 de la CN.

Ley de Discapacidad (Ley 24.901): Al poseer Certificado de Discapacidad, el afiliado se encuentra bajo el amparo del Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral. Esta ley impone a las obras sociales y prepagas la obligación de la cobertura total y con carácter obligatorio de las prestaciones básicas que necesite el afiliado con discapacidad, sin permitir interpretaciones restrictivas.

Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de Personas Mayores: Se citó esta Convención (Ley 27.360) para destacar la obligación de propiciar el más alto nivel de bienestar y asegurar la atención preferencial, universal, equitativa y oportuna en los servicios integrales de salud para las personas mayores.

La sentencia reiteró la doctrina judicial que considera el Programa Médico Obligatorio (PMO) como un piso mínimo de prestaciones, y no como un catálogo taxativo o limitante. La jurisprudencia sostiene que las entidades de salud no pueden «esconderse en interpretaciones mezquinas o restrictivas de preceptos reglamentarios” para negar la prestación necesaria.

Amparando Salud siempre ha enfatizado la importancia de que el PMO no sea taxativo, alineándose con las publicaciones previas de Amparando Salud.

El Respaldo de Amparando Salud

La celeridad y la pericia en la presentación de la Acción de Amparo y la Medida Cautelar resultaron esenciales en este caso. El equipo legal de Amparando Salud demostró la arbitrariedad y la ilegalidad manifiesta de la prepaga, logrando que el juez reconociera la urgencia del tratamiento.

La estrategia legal se enfocó en:

• Demostrar el peligro en la demora y el perjuicio irreparable que implicaba la falta de cobertura.

• Fundamentar la necesidad de la internación en el centro ya elegido, basándose en la evolución favorable y la adaptación del afiliado.

• Citar los precedentes judiciales y el marco de la Ley 24.901 para contrarrestar la excusa del “no prestador propio” y la limitación del PMO.

  Gracias a la solidez del amparo presentado, el cliente logró una respuesta judicial rápida que garantizó una cobertura que, de otra forma, hubiera demorado meses o se hubiera negado por completo, poniendo en riesgo su salud y calidad de vida.

Si usted o un familiar mayor de edad, o con discapacidad, se enfrenta a la negativa de su Obra Social o Prepaga para acceder a una internación geriátrica, a un centro de día, o a cualquier otra prestación esencial para su calidad de vida, no se quede de brazos cruzados. La ley está de su lado.

No permita que las excusas administrativas pongan en riesgo su derecho a la salud.

Amparando Salud se especializa en convertir su derecho en un hecho. Consúltenos su caso hoy mismo y dé el primer paso para obtener la cobertura integral que le corresponde.

Contáctenos: info@amparandosalud.com.ar