En un fallo que prioriza el derecho a la vida y la salud, la Cámara Federal confirmó la medida cautelar que obliga a la empresa de medicina prepaga OSDE a otorgar la cobertura integral de un asistente domiciliario las 24 horas, los siete días de la semana, para una paciente de 76 años con un cuadro severo de deterioro cognitivo y problemas respiratorios crónicos.
Cobertura de asistente domiciliario las 24 horas para pacientes con discapacidad
El eje central del conflicto radica en la negativa de la entidad de salud a proporcionar un servicio de apoyo continuo en el hogar para una persona que, debido a su avanzada edad y múltiples patologías, ha perdido su autonomía. La paciente padece la enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal y EPOC, condiciones que le impiden realizar actividades básicas de la vida diaria y requieren supervisión constante para la administración de medicación y prevención de riesgos.
La Justicia ordena el 100% de cobertura y fija plazos de pago
El Juzgado Civil y Comercial Federal N° 8, con la posterior ratificación de la Sala I de la Cámara, determinó que OSDE debe arbitrar los medios para garantizar la prestación prescripta por el médico tratante de forma ininterrumpida. El fallo establece que:
Si la prestación se realiza con personal de cartilla o propio, la cobertura debe ser del 100% sin limitación alguna.
Si se utilizan profesionales ajenos a la entidad, el valor de reintegro se debe equiparar al módulo de «Hogar Permanente, categoría A» del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, con un adicional del 35% por dependencia.
La prepaga debe abonar las facturas en un plazo máximo de quince días desde su presentación.
El drama familiar frente a la burocracia de las prepagas
La situación de la afiliada y su familia refleja una problemática recurrente: la desprotección ante enfermedades degenerativas que demandan cuidados intensos. A pesar de contar con un certificado de discapacidad y prescripciones médicas claras que indicaban la necesidad de apoyo «lunes a lunes las 24 horas», la entidad de medicina privada opuso resistencia basándose en auditorías internas que pretendían desconocer la gravedad del cuadro.
Esta dilación no solo vulnera derechos constitucionales, sino que coloca a la paciente en una situación de riesgo inminente, afectando su integridad física y sus posibilidades de mantener una mínima calidad de vida en su entorno familiar.
Fundamentos legales y el valor de la prescripción médica
La sentencia se apoya en un sólido andamiaje jurídico que protege a los grupos vulnerables. Los magistrados subrayaron que el sistema de salud debe interpretarse bajo un criterio amplio, donde el Plan Médico Obligatorio (PMO) funciona como un piso mínimo de prestaciones y no como un techo limitante.
Marco normativo aplicado
Ley 24.901: Establece el sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad, garantizando una cobertura integral.
Art. 39, inc. d de la Ley 24.901: Contempla específicamente la figura del asistente domiciliario para favorecer la vida autónoma y evitar la institucionalización (internación en geriátricos).
Prioridad del Médico Tratante: La Justicia reafirmó que, ante una discrepancia entre el médico de la paciente y la auditoría de la prepaga, prevalece el criterio del profesional que asiste directamente a la persona, por ser quien mejor conoce su patología.
El rechazo a normativas laborales ajenas a la salud
Un punto clave del fallo de Cámara fue el rechazo al argumento de OSDE de querer encuadrar este servicio bajo la Ley 26.844 de servicio doméstico. Los jueces aclararon que, tratándose de una paciente con discapacidad, la normativa aplicable es la ley especial de salud (24.901), lo que obliga a la prepaga a cubrir los valores del nomenclador específico y no meros salarios de servicio doméstico.
Finalmente, el tribunal recordó que las dificultades administrativas o los métodos de financiamiento internos de las empresas de salud son inoponibles a los afiliados, quienes deben recibir la asistencia de forma urgente y eficaz.
