Derecho a la cobertura prótesis articulares importadas en las obras sociales y prepagas

derecho a prótesis articulares importadas

El progresivo envejecimiento de la población y un número creciente de pacientes jóvenes que sufren traumatismos por accidentes hace que la demanda de prótesis articulares sea una tendencia creciente.

Nuestro país no es ajeno a esta situación, según datos de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología en 2009, ya se habían realizado 17.400 artroplastias y el número iba en aumento progresivo.

Las limitaciones en las actividades diarias producidas por un deterioro articular, ya sea de la cadera o rodilla, hacen necesario el reemplazo de esa articulación dañada por una prótesis que mejorará su movilidad y reducirá el dolor.

Los avances médicos y en el campo de la ingeniería biomecánica han contribuido a mejorar el diseño e implantación de las prótesis, tanto desde el punto de vista de su comportamiento mecánico como de la biocompatibilidad de los materiales.

Y es aquí donde se produce los desencuentros con las obras sociales o con las prepagas porque estos avances médicos, tanto en la mecánica del movimiento como en los materiales, generalmente lo desarrollan laboratorios extranjeros.

Los traumatólogos sugieren prótesis importadas, las prestadoras de salud, nacionales y en el medio de este dilema está el afiliado que lo único que quiere es mejorar su calidad de vida.

Te contamos en este artículo cómo se han resuelto estos casos en el ámbito legal.

Antes vamos a aclarar algunos términos para que no queden dudas sobre lo que estamos hablando.

 

¿Qué es una prótesis articular?

De acuerdo con el portal, tutraumatologo.com, una prótesis es una pieza artificial diseñada con la finalidad de sustituir una articulación que está tan dañada, ya sea por desgaste o por lesiones traumáticas, que no puede ser reparada.

Seguramente en nuestra familia alguno de nuestros abuelos o padres han pasado por esa instancia de reemplazar la articulación de la cadera o de la rodilla que ya estaban desgastadas y les producía dolor.

¿Qué es la artroplastia o cirugía de reemplazo articular?

La cirugía de reemplazo articular o artroplastia es una técnica quirúrgica cada vez más común. Durante la operación, se saca la articulación dañada y, en su lugar, se coloca una prótesis.

La sustitución protésica de las articulaciones ha sido uno de los mayores avances logrados por la cirugía ortopédica en este siglo, con mayor frecuencia, se colocan en caderas y rodillas, pero también en hombros, tobillos y codos.

Los materiales utilizados en las prótesis totales están diseñados para permitir una movilidad similar a la de la articulación normal.

 

Derecho a la solicitud de próstesis artícular.

 

¿Cuáles son los pasos que debe cumplir el afiliado para solicitar una prótesis?

Estamos acostumbrados a ser los intermediarios entre nuestra obra social y los profesionales de la salud o de las instituciones médicas, presentando en forma personal toda la documentación que nos solicitan.

En este caso, en particular, no interviene la persona afiliada. El pedido lo realiza nuestro médico/a tratante directamente a nuestro prestador de salud.

 

¿Qué documentación se necesita?

 

Los requisitos indispensables para solicitar el derecho son los siguientes sin excepción:

 

  • Indicación de médico/a especialista para la solicitud del insumo (siempre es mejor que el profesional esté dentro de la cartilla de prestadores). Deberá estar firmado por médico/a y autoridad institucional del prestador.
  • Resumen de historia clínica.
  • Radiografía y laboratorios.
  • Estudios complementarios de resonancia magnética nuclear o tomografía axial computada, dependiendo del caso (para insumos de columna será obligatorio).

 

¿Dónde se puede hacer el trámite?

La clínica u hospital donde se realice la cirugía se encarga de solicitar la prótesis al proveedor asignado por nuestra obra social o prepaga.

¿Existe un marco legal que regule la cobertura de prótesis?

Programa Médico Obligatorio (PMO)

Este Programa, como ya te hemos comentado en post anteriores, incluye todas las prestaciones que las obras sociales o prepagas tienen que cubrir de manera obligatoria.

En este caso de las prótesis articulares es bastante específico:

“…cobertura de prótesis y órtesis, esta será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas.

El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza”.

El Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional”.

 

Consecuencias para el afiliado.

Lo anterior quiere decir que, las obras sociales y prepagas únicamente estarán obligadas a cubrir la prótesis nacional de menor valor.

Esta medida solo favorece, a corto y mediano plazo a las empresas de salud, ya que si se niega a dar una prótesis importada porque el precio de la nacional es más conveniente y considera que la calidad es la misma, está cumpliendo con la normativa vigente en el PMO.

¿Cuáles serían las condiciones para que un afiliado pueda reclamar que le cubran una prótesis importada?

Entonces, para que las prestadoras de salud reconozcan este insumo deberán presentarse alguna de estas dos condiciones:

a. Que no exista una prótesis nacional de ese tipo capaz de competir con la importada.

b. Que el médico de cabecera desaconseje la colocación de una determinada prótesis nacional, por considerarla de mala calidad para las necesidades del paciente.

c. Que el profesional médico indique que la prótesis importada es la más adecuada para el paciente.

 

¿Cuáles son los pasos a seguir ante la negativa de la obra social o prepaga?

Ante la denegación de este servicio el afiliado podrá:

a. Pedir a su médico que envíe un informe a la obra social o prepaga, donde explique con argumentos científicos la recomendación de una prótesis importada de determinadas condiciones que no se hace en el país o que se fabrica aquí, pero es de mala calidad. En el caso de un paciente joven, puede tomarse esto como evidencia para favorecer la elección de una prótesis de mayor vida útil.

b. Solicitar una respuesta dentro de los 5 días de enviada la notificación. Este plazo varía de acuerdo con la urgencia que tenga la operación. ·Si la obra social o prepaga no acepta lo que le pide el médico, solicitar que lo diga por escrito.

c. El reclamo lo puede hacer ante la Superintendencia de Servicios de Salud si es afiliado a una obra social; si es a una prepaga a la Dirección de Defensa del Consumidor del lugar donde se celebró el contrato.

d. Si por la vía administrativa no se logra llegar a un acuerdo, podrá iniciar acciones legales con un abogado especialista en derecho de salud.

En Amparando Salud, nuestro equipo te puede asesorar sobre este procedimiento.

 

Caso de éxito: Obra social debe cubrir una prótesis importada al no haber acreditado que una nacional posea la misma funcionalidad técnica.

 

Tuvimos conocimiento a través del diario Al día Argentina acerca de un caso donde la ley exigió a una obra social, la cobertura de una prótesis importada para un afiliado.

 

Antecedente

El afiliado C.E.J. presenta, a través de su abogado patrocinante, un recurso de apelación contra el Hospital Privado de Comunidad para que le provea la cobertura de la colocación de una Endoprotesis Aorto Mono Iliaca Autoexpandible de Nitinol más Extensión de Endoprótesis e Hidrocoils para embolización hipogástrica y prótesis vascular de EPTFE Anillada 6 x 40, conforme a especificaciones técnicas descriptas por el médico tratante, en un 100% atento lo dispuesto por la Res. 201/2002 inc. 8.3.3.

Este pedido había sido denegado por su prestador de salud por estas razones:

  • No está incluido en el PMO y PMOE.
  • La patología del actor se puede resolver con insumos de origen nacional.

 

Fallo.

La Cámara Federal de Apelaciones sostuvo que:

“Del examen de las constancias adunadas al expediente arribamos a la conclusión que corresponde a la accionada (Hospital Privado de Comunidad) brindar la cobertura en un 100% de la prótesis importada indicada por el médico tratante, pues la misma se limitó a mencionar que la patología del actor podría resolverse con prótesis de origen nacional, sin haber ofrecido alguna determinada y demostrado que posee la misma funcionalidad técnica que la prescripta por el galeno; por el contrario, el médico tratante del amparista (C.E.J.) indicó la necesidad de realizar la cirugía con determinada prótesis”.

Es decir, la prestadora de salud no presentó una prótesis nacional determinada para la patología del afiliado, por lo tanto no pudo demostrar que podía cumplir la misma operatividad que la importada.

 

Considerandos del fallo.

El derecho a la salud.

En el apartado IV se sostiene que:

«(.) El derecho a la salud -máxime cuando se trata de enfermedades graves (.) se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida que está reconocido por la Constitución y por los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22 de la Ley Suprema), por lo que la autoridad pública tiene la obligación impostergable de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (.)» (C.S.J.N. «L. de V., C. V. v. AMI y otros» 02/03/2011, Cita online:70069472).

Programa Médico Obligatorio de Emergencia (P.M.O.E).

En el apartado V los miembros de la Cámara consideran oportuno recordar las normativas del P.M.O.E aplicables a este caso:

El apartado 8.3.3.del Anexo I del PMOE dispone que «el Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales con un 100% de cobertura según indicación» y que «sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional».

El claro texto de la norma transcripta revela que la condición esencial para que el Agente del Seguro de Salud deba proveer al beneficiario una prótesis de origen importado o con determinadas características técnicas, es la imposibilidad de proveerle una similar de origen nacional”.

Conclusión

Movimientos tan simples como caminar, sentarse y subir o bajar escaleras, en la adultez, pueden volverse dificultosas o generar dolor debido a trastornos que comprometen el funcionamiento de las articulaciones. 

Otras veces, un golpe o una caída pueden alterar nuestra  movilidad cotidiana.

Las prótesis articulares están consideradas como uno de los mejores inventos del Siglo XX porque son las que más calidad de vida han aportado a las personas.

Uno de los mayores beneficios es la desaparición del dolor  y con esto, el disfrute  de las actividades que parecían imposibles: bailar, largas caminatas, natación…

Cuando tu calidad de vida está en juego, no te conformes con lo que te ofrecen algunas prestadoras de salud.

En Amparando Salud podemos ayudarte. Sabemos cómo hacerlo. CLIC AQUÍ.

5 comentarios de “Derecho a la cobertura prótesis articulares importadas en las obras sociales y prepagas

  1. Lorena dice:

    Buenas noches. Estoy necesitando una prótesis completa de cadera y según mi traumatólogo que es particular me dice que por mi edad y mi estilo de vida necesito una importada. Pero yo cuento con osecac y ellos se niegan. Tengo 39 años.

  2. Jesus dice:

    Buena dia , se puede solicitar una protesis importada si el medico asi lo confirma ??
    Siendo por calidad lo mas adecuado ??
    Sino lo aceptan deberia el afiliado cubrir la diferencia entre protesis importada y nacional ??

    • Martín Sabadini dice:

      ¡Hola! Gracias por su contacto.
      Somos Amparando Salud, una consultora jurídica dedicada a dar soluciones en reclamos por conflictos entre los afiliados y las obras sociales y prepagas.
      Nos interesa tu contacto pues podemos evaluar los conflictos actuales de la salud, es muy interesante lo que nos contas.
      Muchas de las respuestas se encuentran en las notas que invito a leer con detenimiento.
      En caso de que la duda persista nos comunicaremos en forma privada con vos.
      Se tiene que autorizar la que ordene el médico sin costo adicional.
      Saludos y hasta pronto.

  3. Nora Wisznia dice:

    Quisiera hacerles una consulta, dado que estoy próxima a someterme a una cirugía y creo me encontraré con las dificultades que relatan, pro lo que me gustaría contactarlos.
    Aguardo respuesta. Muchas gracias! Saludos.-

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