📝 Una familia recurrió a la Justicia luego de que su prepaga OSDE negara la cobertura de leche medicamentosa Modulen IBD, indispensable para el tratamiento de su hija de 10 años diagnosticada con Enfermedad de Crohn, una enfermedad poco frecuente.
El caso fue resuelto en primera instancia a favor del cliente, y confirmado luego por la Cámara Federal, obligando a la empresa de medicina prepaga a brindar el 100% de la cobertura requerida.
👩⚕️ cobertura de leche medicamentosa en enfermedades poco frecuentes
El cliente, en representación de su hija menor, presentó un amparo de salud para que se garantice la provisión de 10 latas mensuales de Modulen IBD (400 gr).
La niña presentaba múltiples patologías: Enfermedad de Crohn, malabsorción intestinal, hemoglobinopatías e incontinencia fecal, lo que derivó en la extensión de un Certificado Único de Discapacidad.
La indicación médica fue clara: la leche Modulen es el único tratamiento nutricional adecuado y científicamente respaldado para sostener la evolución y el crecimiento de la paciente.
⚖️ Sentencia de primera instancia
El Juzgado Civil y Comercial Federal N° 8 entendió que:
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La negativa de OSDE constituía una conducta arbitraria e ilegal, que dejaba a la menor en una situación de indefensión y desamparo.
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Se aplicaron normas constitucionales (art. 42 y 75 inc. 22 CN), tratados internacionales (Convención sobre los Derechos del Niño, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales) y legislación nacional clave:
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Ley 22.431 y Ley 24.901 (protección integral de las personas con discapacidad).
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Ley 27.305 (cobertura obligatoria de leche medicamentosa para patologías gastrointestinales y metabólicas).
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Ley 26.689 (cuidado integral de personas con enfermedades poco frecuentes).
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En función de estos fundamentos, el tribunal ordenó a OSDE cubrir el 100% de la prestación solicitada, reconociendo la importancia del tratamiento para garantizar la vida, la salud y el crecimiento de la niña.
🏛️ Revisión de la Cámara Federal
La prepaga apeló la sentencia alegando que el producto no estaba en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que solo correspondía cubrir lo mínimo exigido.
La Sala I de la Cámara Civil y Comercial Federal rechazó el recurso y confirmó íntegramente la sentencia.
Los jueces remarcaron que:
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El PMO es un piso prestacional y no un techo, por lo cual no puede ser utilizado para restringir derechos.
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La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (ley 26.378 y jerarquía constitucional según ley 27.044) obliga a asegurar el más alto nivel posible de salud.
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La Enfermedad de Crohn está incluida en el listado oficial de Enfermedades Poco Frecuentes (Resolución 307/2023, Ministerio de Salud), por lo que la cobertura debía ser garantizada.
La Cámara también destacó que el reclamo fue primero realizado en sede administrativa, y solo ante la negativa injustificada de OSDE la familia se vio obligada a litigar, con el consecuente padecimiento y desgaste emocional.
👨👩👧 El padecimiento de la familia
La negativa de cobertura generó gran angustia y preocupación en la familia, que veía peligrar la salud y el desarrollo de su hija.
La incertidumbre sobre la continuidad del tratamiento, sumada a la necesidad de iniciar un proceso judicial, se convirtió en un padecimiento innecesario que solo se resolvió gracias a la intervención de los abogados de Amparando Salud y a la decisión firme de la Justicia.
📚 Fundamentación legal y precedentes relevantes
El fallo se apoya en un marco normativo sólido:
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Constitución Nacional (arts. 42, 75 incs. 22 y 23).
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Convención sobre los Derechos del Niño (art. 24).
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Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (ley 26.378).
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Leyes 22.431, 24.901, 27.305 y 26.689.
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Jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, que ha reiterado que el derecho a la salud no puede ser restringido por interpretaciones rígidas del PMO.
✅ Un triunfo de la salud y de la justicia
El caso demuestra que el acceso a tratamientos vitales no puede ser negado por interpretaciones restrictivas de las prepagas.
La actuación de los profesionales de Amparando Salud fue clave para garantizar que el derecho a la salud de una niña con enfermedad poco frecuente fuera plenamente reconocido y protegido. Gran trabajo del Dr Matias Arado.
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En Amparando Salud trabajamos para defender el derecho a la salud de las familias frente a negativas injustificadas de obras sociales y prepagas.
Si vos o un familiar están atravesando una situación parecida, escribinos a info@amparandosalud.com.ar.
Nuestro equipo de abogados está para acompañarte y reclamar lo que por ley te corresponde.
