5 cosas que cubre el Programa Médico Obligatorio y no lo sabías.

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El Programa Médico Obligatorio es un listado básico de prestaciones médicas obligatorias que las obras sociales y/o prepagas deben proveerte sin poner trabas con períodos de carencia, preexistencias ni otro tipo de condicionamientos. Es un plan que cobija a todos los argentinos.

Las obras sociales deben asegurar estos servicios solo con el aporte realizado mediante el recibo de sueldo (en caso de personas en relación de dependencia) desde el mismo momento de la afiliación. El objetivo es que cualquier persona, sin importar cuál sea su sueldo, tenga garantizado el acceso a los servicios básicos de salud.

La realidad es que las obras sociales y las prepagas se pasan por alto la ley argumentando que el programa tiene un techo de servicios, lo cual no es cierto.

De esta manera, vulneran los tus derechos y transgrediendo lo contemplado en las resoluciones 201/02 y 310/04.

 

Coberturas médicas que hacen tu vida mejor (y no conocés o te las ocultan las obras sociales)

Existen tratamientos y medicamentos vitales a los que podés acceder con coberturas que oscilan entre el 40 % y el 70 %, de acuerdo con el PMO (Programa de Médico Obligatorio). A continuación, enumero las 5 más relevantes:

#1. Cobertura médica para tratamiento de cáncer

Entre los casos que más objetan las obras sociales, por ser muy costosos, son los tratamientos para enfermos del cáncer.

  • Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. 
  • Tratamientos de soporte clínico de la quimioterapia 100% tanto para el titular como para su familia.
  • Medicamentos  según protocolos nacionales aprobados por la autoridad de aplicación. 100%.
  • Internación 100%.
  • Acompañante terapéutico.
  • Programas de prevención de cáncer para mujeres.
  • Cuidados paliativos 100%. Un equipo multidisciplinario brindará asistencia total a los pacientes con expectativa de vida estimada no mayor a 6 meses con el objetivo de lograr un alivio del dolor, de los síntomas y abordaje psicosocial del paciente. 

 

Hemos tenido clientes que han demandado a las obras sociales por la negligencia en la atención de jubilados con dichas dolencias.

Ver caso de éxito de paciente con cáncer de pulmón que obtuvo tratamiento denegado por OSDE. CLIC AQUÍ

2# Programa de salud mental.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el 12% de los mayores de 65 años en el mundo sufren de depresión o alguna otra patología mental, debido a una jubilación mal afrontada.

La buena noticia es que el PMO incluye la prevención, atención y medicación adecuada:

  • Atención ambulatoria que incluye consulta psicológica, psiquiátrica, psicoterapia individual, familiar y de pareja limitada a 30 visitas por año calendario y no más de 4 mensuales.
  • Internación. 30 días por año calendario.

Así que podés acceder a este beneficio si estás jubilado y no logras sobrellevar las nuevas rutinas o para recibir de mejor manera la etapa jubilatoria. Usar estos recursos te permite tener un retiro más feliz.

 

3# Acceso a prótesis.

El paso de los años causa dolencias óseas y en algunos casos, la disminución de la capacidad de algunos sentidos como el oído.

Con el programa podés acceder a prótesis auditivos, implantes cocleares (ver requisitos en la resolución 1276/02), prótesis ortopédicas y traumatología; así como a sesiones de prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas para la rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial. –Kinesioterapia: 25 sesiones por año.

Todo está incluido en el programa mínimo de prestaciones médicas PMO. Así que ninguna obra social puede negarlas.

¿En tu obra social te niegan medicamentos y tratamientos?

Preguntanos cómo resolverlo.

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En Amparando salud sabemos cómo ayudarte.

 

4# Medicamentos para la diabetes.

Si cuando estabas en actividad ya tenías un tratamiento y la obra social o prepaga ya te proveía de medicamentos para la diabetes, podés continuar recibiéndolos cuando te jubiles y más, si te quedas en la obra social que te está prestando el servicio. Incluso si decidieras irte a PAMI (no lo recomendamos), allí también deben continuar con el tratamiento.

Por Resolución 301/99 se crea el Programa Nacional de Diabetes (PRONADIA), que aprueba el Programa y las normas de provisión de medicamentos e insumos, y pasa a integrar las prestaciones del PMO.

El plan cubre lo siguiente:

  • Provisión de insulina 100 %.
  • Hipoglucemiantes orales 70 %.
  • Acarbosa, usado en tratamientos con dieta de la diabetes tipo II 70 %.
  • Tirillas reactivas 400 anuales, excepto pacientes diabéticos insulinodependientes lábiles incluidos en programas de prevención secundaria, a los que se les duplicará la provisión de tirillas para la medición de glucemia (autocontrol).

5# Tratamientos médicos para enfermedades cardiovasculares y renales.

Las enfermedades cardiovasculares y las renales ocupan un buen porcentaje de las dolencias en nuestro país, disminuyen la calidad de vida y requieren de un tratamiento adecuado.

El promedio de cobertura para estas enfermedades oscila entre el 40% y el 100%.

Algunos beneficios a los que podés acceder:

  • Antiarrítmicos.
  • Vasodilatadores.
  • Agentes beta bloqueantes.
  • Tratamiento para la trombosis venosa en pacientes con obesidad co-mórbida.
  • Cirugía cardiovascular.
  • Hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria (cobertura del 100% siempre y cuando te inscribas en el INCUCAI)

Nota: Tené en cuenta que las coberturas pueden cambiar en cualquier momento. La información aquí contenida, puede sufrir modificaciones derivadas de leyes y decretos de la nación.

 

Prestaciones médicas ambulatorias.

Como ya hemos comentado, el Programa Médico Obligatorio vigente asegura no solo la atención en consultorio (bajo atención programada y/o espontánea), internación, urgencia y emergencia sino que también asegura el derecho del afiliado a recibir atención domiciliaria para emergencias.
Las personas mayores a 65 años que no puedan salir de su domicilio, tienen garantizada la atención domiciliaria para cualquier consulta, sin importar la especialidad, mediante un pago de un coseguro por cada visita médica.

¿Qué hacer si te deniegan los tratamientos y medicamentos?

Si la obra social o prepaga incumple con las prestaciones a las que tenés derecho, podés realizar un reclamo en la obra social o en la Superintendencia de Salud, en caso que el trámite anterior no obtenga respuesta.

Si ninguna de las anteriores emite respuesta favorable, contratá un abogado de confianza para que inicie el trámite de amparo de salud.

 

Casos de éxito mediante amparo de salud: coberturas PMO.

Son muchos los reclamos de particulares por incumplimiento de las exigencias del PMO. 

Todos los casos llegan a instancia judicial luego de que el tratamiento solicitado ante las prestadoras correspondientes (Obras sociales, Prepagas, Estado) les fuera negado. 

Las presentaciones fueron realizadas por abogados tanto en juzgados federales nacionales, o provinciales mediante el recurso de amparo para su pronta resolución.

 

Caso 1. Prepaga debe cubrir un tratamiento al 100%.

En la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, el señor B.J. inicia , por medio de su abogado, una acción de amparo contra  Galeno Argentina S.A porque se negó a otorgar  la cobertura total del 100% del tratamiento de IMRT indicado por su médico tratante. 

La prepaga argumentó que el tratamiento pretendido no está incluido en el PMO y que, por lo tanto, no se acreditó la verosimilitud en el derecho invocado.

Fallo: Los jueces de la Cámara ordenaron a Galeno S.A. cubrir el tratamiento de IMRT con una cobertura del 100%.

Argumentos.

De todo el cuerpo argumentativo, extraemos los que nos resultan ejemplificadores para el tema que estamos desarrollando:

 La Cámara sostuvo que el art. 28 de la Ley 23.661 (Sistema del Seguro de Salud) establece que los agentes del seguro de salud deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones de salud. 

Por su parte, la Ley 24.754 determina en su único artículo que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la misma cobertura que las obras sociales. 

Finalmente, entiende que no puede perderse de vista que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar. 

Por otra parte el PMO no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales, y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.

Caso 2. El Programa Médico Obligatorio no puede ser considerado como un “tope excluyente”.

En la ciudad de Córdoba el señor R. A. A.  inició un amparo de salud contra la Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross),  ya que se le negaba el tratamiento integral para paliar la esclerosis múltiple que padece .

La Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial Determinó:

Ordenar a Apross, proceda en el plazo de cinco días de dictada esta resolución, a otorgar cobertura integral del 100% del tratamiento clínico, farmacológicos, kinesiológicos y psicológicos, que irrogue la esclerosis múltiple que padece el actor, dentro del marco de la ley 24.901”.

Agumentos.

Extraemos dos párrafos de las conclusiones de los jueces:

 “En tal sentido, cabe puntualizar que no es óbice para viabilizar (su) operatividad, el hecho de que dicha prestación no esté contemplada en el ‘vademécum’ del Programa Médico Obligatorio, puesto que el mismo no puede ser considerado como un “tope excluyente” de toda otra prestación, si no de una “base o piso prestacional” el que puede y debe ser extendido a casos concretos que exijan prestaciones que no estén específicamente contempladas en el PMO y que puedan afectar la vida y la salud de las personas” 

También se ha resuelto que “(…) el propio Estado Nacional ha caracterizado el programa implementado diciendo: a) constituye un piso básico de prestaciones; b) es mutable y se nutre de las nuevas técnicas y c) tiene un fin integral que supera el mero sufragio económico de la práctica médica”. 

 

**Fuente de los casos: CLIC AQUÍ.

Conclusión

La acción de amparo permite que los desacuerdos generados acerca de la implementación del PMO puedan ser resueltas en un proceso judicial breve

En consecuencia los ciudadanos que poseen cobertura de una obra social  o medicina prepaga pueden hacer cumplir su derecho a la salud cuando sea denegado por estas prestadoras.

Los adultos mayores tienen prioridad en el sistema de salud en concordancia con convenios internacionales y con los objetivos del Programa Médico Obligatorio que está vigente para los ciudadanos argentinos.

Contactá con nosotros si estás teniendo dificultades con el acceso a tratamientos y medicamentos a los cuales tenés derecho. CLIC AQUÍ.

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