Caso de éxito. Obtención de cobertura integral en salud de prepaga para niño con autismo (TEA)

obtención cobertura para niño con autismo

Los que somos padres o conocemos alguna persona cercaba que tiene un niño pequeño, sabemos que los primeros días en el jardín y las experiencias de esas jornadas son maravillosas.

En algunas familias estos momentos se convierten en malos días y quedan grabados en la memoria para siempre.

La llamada de la directora y el diálogo con ella a después de ir a buscar al niño son alertas de que algo pasa.

Después llega el diagnóstico médico y nuestro mundo cambia.

Es TEA (Trastorno del Espectro Autista)

Un nuevo camino comienza: duro, intenso, doloroso y económicamente difícil.

Si a todo esto le agregamos incumplimientos por parte de la Obra Social o la prepaga ante los pedidos de las terapias y coberturas de salud, nuestro día a día se hace muy difícil.

Caso de éxito: Medida cautelar por incumplimiento de OSDE en la prestación de servicios para niño con TEA (Trastorno del Espectro Autista).

Antecedentes.

Los padres de un niño (lo llamaremos M) nos visitaron en Amparando Salud porque tenían una carta comunicación emitida por la empresa de medicina prepaga OSDE S.A. Les preocupaba el contenido de la misiva y la posibilidad de que su economía se pondría cuesta arriba en algún momento:

carta OSDE negando prestación TEA

El prestador de las terapias donde concurren con el niño desde el diagnóstico es la fundación INECO, la cual no es prestadora de Osde pero la aceptó con algunas características particulares.

El pago de las prestaciones era parcial (por debajo del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad), se realizaba por reintegro, es decir, la familia paga y la prepaga en su tiempo y forma regresa el dinero, siempre en forma menguada.

Ante este planteo nos pusimos a trabajar para primero obtener las coberturas en forma integral como lo marca la ley de SISTEMA DE PROTECCIÓN INTEGRAL DE LOS DISCAPACITADOS Ley N. 24.314, además de la forma de pago en termino, y en forma completa de las facturas entregadas, más la protección de los servicios prestados por la fundación que realiza las terapias y el acompañamiento de la familia y el niño.


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Resultado de la medida cautelar.

Conseguimos, la medida cautelar que ordena la cobertura integral (pago total de las prestaciones y con forma de pago razonable), así como el respeto a los valores establecidos por el Nomenclador Nacional de Prestaciones por Discapacidad. Todo esto más allá de las negativa de la prepaga.

Viabilidad de la medida cautelar ante las consecuencias de la no cobertura adecuada.

El juez interviniente expresó lo siguiente en la sentencia cautelar:

¨…Por otra parte, es dable admitir que de las manifestaciones efectuadas y de la documentación acompañada, de la cual surge su condición de discapacitado (ver fs. 11), la indicación de un tratamiento de acuerdo a su patología (ver fs. 12/13), así como de la postura asumida por la demandada, quien ha indicado una futura modificación en la forma de brindar las prestaciones solicitadas, se configura el peligro en la demora requerido a los fines de sostener la viabilidad de la medida cautelar, máxime, ponderando que ante la eventual falta de cobertura de las prestaciones aludidas, podría comprometerse en forma grave la salud e integridad física del hijo de los demandantes…¨

 

Garantía de las prestaciones médicas  para el TEA

Con respecto a la pretensión de la continuidad integral de los servicios médicos que necesita el niño, le juez dispuso lo siguiente:

…dispónese que, hasta tanto se resuelva la pretensión en autos, OSDE deberá arbitrar los medios pertinentes para garantizar en el término de tres días al menor M. , las siguientes prestaciones: 1) Rehabilitación del lenguaje –sesiones individuales­ (2 sesiones semanales), 2) Tratamiento de psicopedagogía (2 sesiones semanales), 3) Psicoterapia individual (2 sesiones semanales), y 4) Consulta Neuropediatrica (1 sesión mensual) con el equipo de la Fundación INECO de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad (conf. CNFed. Civ. y Com., Sala III, causa 10.960/07 del 16.09.08 y sus citas), según las especificaciones que surgen del certificado médico de fs. 12/13 y 14/15 Ello así, puesto que de las constancias de autos no surge que los prestadores aludidos sean propios ni contratados por OSDE. De tal modo, corresponde disponer la cobertura solicitada de acuerdo a los valores que la demandada debe sufragar en relación a los profesionales por ella contratados y de acuerdo a la normativa aplicable, toda vez que de lo contrario, de accederse sin más a los requerimientos de cobertura de los afiliados en instituciones no contratadas, o a través de profesionales que no pertenecen al staff de la entidad asistencial, se desbarataría el sistema sobre el que se articula el funcionamiento de las obras sociales y entidades de la naturaleza de la requerida (Conf. CNFed. Civ. y Com., Sala III, causa 7.886/06 del 05.09.06). Hácese saber que la facturación detallada que deberá ser presentada ante la accionada, en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes, deberá ser abonada en el término de quince días de presentada (cada factura), debiendo continuar en forma ininterrumpida cubriendo el costo de dicha prestación, con el alcance establecido precedentemente, y de acuerdo a las indicaciones y por el tiempo que indique el médico tratante. Fdo. MARCELO GOTA, JUEZ FEDERAL Autos L. M. B. c/ OSDE s/ AMPARO DE SALUD

 

Conclusión

Tal como lo expresa la sentencia de medida cautelar, el cuidado de la salud de nuestros niños así como la defensa de su derecho a recibir prestaciones médicas de calidad no pueden menoscabarse en contravía de la ley.

Los tratados internacionales y las leyes de la nación son claras en cuanto a la protección de nuestros niños en condición de discapacidad.

Si tienes un caso similar, contacta con nosotros.  ¡Quiero que me ayuden!

Desde Amparando Salud, sabemos como ayudarte.

 

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