La cartilla médica y tu derecho a recibir servicios por fuera de ella

cartilla médica de salud

Sabemos que el derecho a la salud es un derecho básico y fundamental de todo ser humano. Siempre que hablamos de este tema pensamos en medicamentos o tratamientos pero nos olvidamos de un contenido importante que hace a nuestra calidad de vida: las cartillas médicas o cartilla de prestadores.

Todos los que estamos afiliados a una obra social o a una prepaga hemos pasado por el momento en que después de adherirnos nos entregan la cartilla médica en un folleto o nos remiten a su página para que consultemos el listado de profesionales que pueden asistirnos.

Es decir, podés elegir al profesional que quieras dentro de la lista. Fuera del listado, nada.

Para las prestadoras de salud la nómina de sus profesionales es casi inamovible, presentan una tenaz resistencia a acceder a la cobertura de otros profesionales ajenos a su equipo, lo que conlleva su habitual judicialización mediante amparos de salud.

Pero, qué pasa si, al momento de afiliarte, el especialista que te está atendiendo por una patología determinada, no figura en la cartilla de tu obra social ¿dejas de atenderte con él, y comenzás a “probar suerte “con los de tu obra social?

Somos conscientes de que un afiliado no podría de forma independiente concurrir a cualquier institución asistencial y reclamar posteriormente el reintegro de los gastos a su obra social sin limitación alguna, pues se desbarataba así el sistema sobre el que se articula el funcionamiento de las obras sociales.

¿Cómo podríamos lograr un punto de equilibrio entre estas dos posturas?

Pero antes …

 

¿Qué es una cartilla médica?

 

La Cartilla Médico asistencial contiene el listado de las prestaciones, los prestadores y las normas para acceder a la atención médica.

La cartilla médica es una guía que le permite al usuario y su grupo familiar acceder a todos los servicios que le ofrecen las Obras Sociales Nacionales.

La cartilla consta de tres partes:

Programa Médico Obligatorio: prestaciones básicas que debe cubrir la Obra Social Nacional.

Acceso a las prestaciones: pasos a seguir por el beneficiario para recibir cobertura médico asistencial.

Listado de prestadores discriminados por: Servicios de guardia – Profesionales por especialidad – Sanatorios para internación – Estudios y tratamientos – Farmacias, ópticas, ortopedias y demás prestadores ofrecidos.

Veamos qué dice la ley:

Marco legal de la cartilla

Las obras sociales y las prepagas se encuentran enmarcadas por la Ley 23.660 y la Ley 23.661 respectivamente.

En el art.1º, de la Ley 23.661, establece que la obligación de los agentes del seguro de salud se limita a garantizar, a través de prestadores propios o contratados, la cobertura de las prestaciones incluidas en dicho régimen, y no están en la obligación de otorgar aquellas prestaciones que hayan sido indicadas por profesionales ajenos a su cartilla.

Es decir que el sistema de cobertura de las obras sociales y de las prepagas no contempla la libre elección de médicos y prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por dichas entidades para la atención de sus afiliados por lo que, como principio general, no corresponde autorizar y, menos aún, abonar prácticas realizadas fuera de los servicios tasados por las obras sociales.

Los agentes de salud se reservan para sí la potestad de definir el cuerpo de especialistas que pone a disposición de sus usuarios, máxime cuando tiene el deber de seguridad respecto de aquella selección, lo que es parte del servicio que brinda.

Sin embargo, en algunos casos particulares dicho principio ha admitido excepciones fundadas en circunstancias especiales que las justificaron.

 


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¿Cuáles serían los requisitos para solicitar una prestación fuera de la cartilla?

Los requisitos para acordar una prestación fuera de la cartilla son:

  • Necesidad médica de la prestación.
  • Desconfianza, razonable, respecto del desempeño del profesional o centro incluido en la cartilla.
  • Inexistencia entre sus prestadores de profesionales idóneos o de instituciones adecuadas para la atención del beneficiario de acuerdo con sus particulares necesidades.

 

En estos casos en que se pide una prestación fuera del listado de profesionales, es obligación de los agentes del servicio de salud ocuparse concretamente de probar y poner a disposición del afiliado una alternativa entre sus prestadores que proporcione el servicio que aquél requiere de acuerdo con su patología y con las correspondientes prescripciones médicas.

Por su parte, el afiliado debe explicitar las razones por las cuales rechaza dicho ofrecimiento. Es decir que debe demostrar que la necesidad de contratar profesionales ajenos a los ofrecidos por la empresa de medicina prepaga o por la obra social obedece a que éstos no se encuentran en condiciones de atender la patología del afiliado; esto es, que no son idóneos.

Casos de éxito en los tribunales.

Te presentamos varios ejemplos de casos que han llevado adelante colegas que se especializan en derecho de salud, cuyos fallos han sido favorables a los amparos presentados.

 

1. Prepaga debe cubrir una cirugía con el médico elegido por la paciente, ajeno a la cartilla de prestadores.

 

Antecedentes.

La señora MLSP es afiliada a la empresa de medicina prepaga OSDE. Se realizó una operación de su oído derecho con un especialista fuera de la cartilla, ya que los de la prepaga no le habían dado solución a su problema.

Ante la negativa a cubrir los honorarios del profesional, MLSP promovió acción de amparo contra OSDE MEDICINA PREPAGA y solicitó la cobertura del 100% de la cirugía, honorarios del cirujano y de su equipo.

Argumentos del fallo.

La Cámara Federal de Rosario ordenó cobertura total y absoluta de lo solicitado.

El magistrado menciona:

“Teniéndose presente que cuando está en juego la calidad de vida y la salud de una persona, que padece serias y graves deficiencias en su estado de salud desde hace muchos años, que –con toda razonabilidad- la han llevado a buscar una opción superadora de las dolencias padecidas y las mejores opciones de especialistas en la materia, no hay justificación suficiente para dilaciones, salvo que se acreditare científica o técnicamente su inconveniencia, lo que no consta documentadamente haya acontecido en el caso en estudio”.

Otro de los camaristas sostuvo que:

“Si bien hay una tendencia jurisprudencial hacia la convalidación del denominado “Plan Cerrado” de afiliación y hacía una valoración restrictiva de las prestaciones indicadas por profesionales o en institutos ajenos a la cartilla, ello no resulta óbice para evaluar una consideración distinta siempre que existan elementos de prueba que así lo justifiquen”.

Fuente del caso: clic aquí

 

2. Obra social debe cubrir los gastos de una cirugía con el médico de confianza del accionante.

 

Antecedente.

El señor R.B.C. ha tenido problemas oftálmicos desde corta edad. Desde el año 2009 se ha atendido con el mismo oftalmólogo, que no se encuentra dentro de los prestadores de su obra social,y quien le ha realizado varios tratamientos evitando la pérdida de su visión.

Ante la necesidad de una nueva intervención quirúrgica y la negativa de la Obra Social Unión Personal Civil de la Nación de reconocer al profesional elegido por el afiliado, se promovió una acción de amparo contra el agente de salud a fin de solicitar la cobertura de la cirugía de cataratas con técnica facoemulsificación a realizarse por su médico oftalmólogo.

Resultado del fallo.

La Cámara Federal de Apelaciones de Corrientes entendió que en virtud del diagnóstico e indicaciones médicas del actor discapacitado, la negativa a la cobertura pretendida vulnera el derecho a la salud y la condenó a cubrir la cirugía oftálmica y los gastos colaterales.

“Así, en virtud de la gravedad del diagnóstico acreditado en autos, puedo ver que el obrar de la demandada no ha garantizado el derecho de salud del accionante en los términos de las normas vigentes“.

Argumentos.

La obra social, en su defensa, sostuvo que no negó el requerimiento efectuado por el actor, en tanto ofreció brindar la cobertura con prestadores de la ciudad de Corrientes para la realización de la cirugía reclamada. Al respecto, la Cámara afirmó:

“…en razón de la gravedad que demostró el actor en la visión de ambos ojos, con antecedentes quirúrgicos precedentes y con una importante disminución visual, no se corrobora que el ofrecimiento de la demandada(Obra Social Unión Personal Civil de la Nación) sea determinante en cuanto a la calidad y condiciones del servicio planteadas por el accionante como tampoco respecto de la especialidad de los médicos indicados en su cartilla, ni del equipamiento médico necesario para la intervención quirúrgica solicitada”.

Explicó que, por el contrario, el accionante justificó la necesidad de que la pretendida cirugía sea llevada a cabo por su médico tratante de hace varios años, lo cual no fue refutado suficientemente por el demandado(Obra Social) al contestar la demanda, ni al tiempo de impugnar lo decidido por el juez a quo.

Además agregó:

“…no resulta antojadiza la pretensión del accionante de requerir a la demandada la cobertura de su intervención con los profesionales y/o establecimientos médicos por ella elegidos sino fundada en la relación de confianza médico paciente “.

 


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3. Obra social debe brindar cobertura médica con el equipo de profesionales elegido por la afiliada.

Antecedentes.

Una mujer de 41 años de edad, afiliada a ACCORD SALUD, quien padece carcinoma invasor de mama izquierda y antecedentes familiares de dicha enfermedad debe realizarse una mastectomía bilateral como medida preventiva para evitar la propagación de esta enfermedad.

Debido al rechazo de la prepaga al equipo propuesto por la afiliada por no encontrarse dentro de sus profesionales adheridos a su plan de salud, se inician acciones judiciales.

Resultado del fallo.

El Señor Juez subrogante hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la actora ordenando a ACCORD SALUD a que otorgue la cobertura inmediata, total e integral (100%) de la prestación de internación por 5 días y práctica quirúrgica de mastectomía bilateral […], todo ello en los términos indicados por la profesional tratante.

Argumentos.

La prepaga cuestiona que no existió negativa alguna al pedido efectuado por la afiliada, por el contrario se le indicó en reiteradas oportunidades la documentación que debía presentar para realizar a la auditoría médica y eventualmente proceder, de acuerdo a la complejidad del cuadro, a su derivación a la ciudad de La Plata o Buenos Aires.

 

Pero los miembros de la Cámara sostienen que:

“ …de las constancias presentadas – no surge que le haya dado indicaciones precisas de cómo proceder para lograr la autorización solicitada, ya sea con los prestadores solicitados por la actora o eventualmente con los ofrecidos por la demandada(ACCORD SALUD), máxime cuando la afiliada remitió carta documento informando de la situación y solicitando las autorizaciones correspondientes (cfr. fs. sub 15), la que nunca fue contestada”.

El Juez de Cámara analiza que:

“… negar cobertura con el equipo médico elegido por la actora -y en el que ésta se viene tratando-, por el solo hecho de no tenerlo contratado, se traduce en una forma de negar subrepticiamente el tratamiento en sí y de soslayar las obligaciones legales, lo cual no puede ser aceptado por un tribunal so pena de reconocer diferenciaciones que afectarían directamente derechos reconocidos constitucionalmente”.

“A esto se suman la confianza que la actora depositó en el equipo médico tratante -que hace a la buena relación médico paciente- y los consabidos trastornos que eventualmente ocasionaría tener que trasladarse a otra ciudad para un tratamiento de la complejidad del requerido, existiendo en esta ciudad centros médicos aptos y de preferencia del afiliado. Teniendo en cuenta estos aspectos, resulta francamente arbitraria la posición que asume la obra social”.

Conclusión.

Como habrás visto las normas legales siempre nos dejan una puertita abierta para que podamos, de forma razonable, flexibilizar algunas situaciones que parecen inamovibles como si estuviesen grabadas en piedra.

En estos fallos que te presentamos, los jueces han ponderado el lado humano de la relación médico/paciente, la confianza que deposita el paciente al ver del otro lado el interés genuino por mejorar su calidad de vida.

Además todos los pedidos solicitados por los afiliados se han basado en argumentos razonables y no en meros caprichos del momento, como argumentan las prestadoras de salud cuando rechazan estos pedidos.

¿Te viste reflejado en alguno de estos casos?

En Amparando Salud podemos ayudarte. Nuestro equipo de profesionales sabe cómo hacerlo.

4 comentarios de “La cartilla médica y tu derecho a recibir servicios por fuera de ella

  1. Montserrat FONTANEt Cot dice:

    Tiene obligación la O.social de enviar ambulancia de emergencias a domicilio en caso que la afiliada sea discapacitada?

  2. Yamil dice:

    tengo discapacidad motora (tengo CUD). mimedico clinico tratante solicitointerconsulta de cardiologo a domicilio por patologia HTA preexistente. Union Personal, primero rechaza porque dice que medico no es de cartilla. que debo comunicarme con emergencias, quienes dicen no tener Cardiologo a domicilio. UP indica que concurraa mi domicilio medico clinico, para verificr la necesidad de interconsulta con Cardiologo. medico clinico de Emergencias indica analisis clinicos, hace mas de 10 dias que envio email a emergencias y UP porque me dieron valores elevados de LDH. nadie concurrio. Hoy me comunique con emergencias despues de 50 min de espera…dicen que dentro de las 48 horas cordinaran para volver a enviar un medico clinico….CARDIOLOGO SIGUE SIN APARECER…que se puede hacer? Gracias

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